1. 사건의 개요

○   망인이 ‘기왕의 질병인 결핵’을 치료하는 과정에서 이 사건 병원의 ‘의료과실’이 경합되어 사망함

○   망인의 상속인들이 이 사건 병원의 소속 법인을 상대로 망인의 사망에 대하여 의료과실을 이유로 손해배상청구소송을 제기하여 의료과실이 인정되어 법인의 책임범위가 35%로 제한되어 판결이 확정됨

○   보험사가 망인의 상속인들을 상대로 채무부존재확인(본소)을, 망인의 상속인들은 상해보험계약에 기하여 보험사를 상대로 상해사망보험금 청구의 소(반소)를 각 제기함(대구지방법원 상주지원 2014가합5070,5148 판결)

2. 쟁점

(1) 망인이 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 인하여 사망한 것인지

□ 보험사의 주장

○   망인은 급격하고도 우연한 외래의 사고가 아닌 ‘결핵’이라는 질병에 의해 사망한 것이므로 망인의 사망은 이 사건 보험계약상 보험사고에 해당하지 아니함

□ 법원의 판단

○  ‘질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우’ 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로 그와 같은 상해는 ‘우연한 외래의 사고’에 해당함(대법원 2008다78491 판결)

○   질병의 치료를 위한 의료처치의 과정에서 의료과실이 경합되어 상해를 입은 경우도 보험사고에 해당함

(2) ‘이 사건 보험약관 제9조 제1항 제4호’의 ‘면책사유’에 해당하는지

□ 보험사의 주장

○   망인은 이 사건 병원의 의료진의 의료과실이 아니라 결핵이라는 질병에 의해 발생한 과다한 객혈을 직접적 원인으로 하여 사망하였는바, 면책사유인 ‘피보험자의 질병’에 의한 사망에 해당하므로 보험사의 보험금지급채무는 부존재함

□ 법원의 판단

○   망인의 결핵으로 인한 객혈 증상에 대해 이 사건 병원의 의료진이 적절한 조치를 다하지 못한 의료과실이 경합하여 망인이 사망한 점, 의료과실로 인한 상해도 우연한 외래의 사고에 해당하는 점에 비춰볼 때, 망인의 사망이 ‘전형적인 질병에 의한 사망’이라고 볼 수 없음

(3) ‘이 사건 보험약관 제9조 제1항 제6호’의 ‘면책사유’에 해당하는지

□ 보험사의 주장

○   망인이 이 사건 병원의 의료진의 치료과정상 과실로 사망한 것이라고 하더라도 이는 ‘피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치’에 의한 사망에 해당하여 보험사의 보험금지급채무는 부존재함

□ 법원의 판단

○   보험회사가 ‘의료사고로 인한 손해를 보상하지 아니한다.’는 면책조항을 들어 보험금 지급을 거절하기 위해서는 해당 약관의 내용을 보험계약자에게 ‘명시‧설명할 의무’가 있으므로, 이를 설명하지 아니한 이상 위 면책약관을 주장할 수 없음

- 보험사가 위 면책조항을 구체적이고 상세하게 설명하였음을 인정할 증거가 없음

(4) 보험금 감액

□ 보험사의 주장

○    상해사망보험금 산정시 망인의 사망의 직접 원인이 되었던 결핵 등의 ‘기왕증’이 참작되어 보험금이 감액되어야 함

□ 법원의 판단

○   보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에 한하여 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있음(대법원 2000다18752 판결)

○   기왕의 질병과 의료사고가 경합한 이상 질병이 망인의 사망에 기여한 정도를 감안하여 보험금을 감액할 수 있고, 위와 같은 감액은 보험사고로 인하여 발생한 손해를 전보한다는 보험제도의 취지에 비추어 별도로 명시‧설명할 필요가 없음

- 전체 상해사망보험금 중 의료과실이 기여한 비율 35%에 따른 보험금 지급이 타당함