1. 사건의 경위

본 사건은 보험회사(원고)가 안과의원을 운영하는 의사(피고)를 상대로 제기한 손해배상 청구 사건입니다.

피고는 2016년 5월부터 2019년 7월 사이에 실손의료보험 가입자들에게 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하면서, 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다 낮게 책정하고 검사비용은 높게 책정하여 청구했습니다.

원고는 이를 보험사기로 보고 손해배상을 청구했습니다.

2. 원심의 판단

서울고등법원은 피고가 2016.5.31.~2019.7.31. 기간 동안 다초점 인공수정체 비용을 600,000원(일부 100,000원)으로 낮게 책정하고 검사비용을 총 3,050,000원(3개 검사 합계)으로 비정상적으로 높게 책정하였고, 병원급 대비 검사비용이 15-19배 높았으며, 합리적 이유 없이 비용 구조가 급격히 변경되었고, 실손보험 적용 여부에 따라 비용이 조정됨에 따라 피고의 불법행위를 인정하였습니다.

그에 따라 의료기관의 비급여 진료비 책정의 자율성은 인정되나, 실손보험금 청구 관계에서는 합리적 범위 내 비용만 인정됨을 명시하였고, 의료기관과 환자의 합의만으로 과다 책정된 비용을 정당화할 수 없다는 원칙을 확립하였습니다.

3. 대법원의 판단

대법원은 ① 의료기관이 비급여 진료비 항목별 금액을 조정하여 청구한 행위가 불법행위에 해당하는지 여부 및 ② 의료기관이 실손보험사의 이익을 고려하여 비급여 진료비를 책정할 의무가 있는지 여부를 본 사건의 핵심 쟁점으로 파악하였습니다.

그리고 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있으므로(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조),

피고가 원고의 주장처럼 2016년 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경ㆍ조정한 것이라 하더라도, 피고가 그와 같이 정한 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용하였고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구하였으며, 환자인 이 사건 피보험자들은 피고에게 납부한 진료비 내역대로 원고에게 보험금을 청구한 이상, 피고와 이 사건 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구하였다고 보기는 어렵다고 판단하였습니다.

또한 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없는바, 원고가 주장하는 사정만으로는 피고와 이 사건 피보험자들의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기 환송하였습니다.

4. 결어

본 판결은 비급여 진료비 책정에 있어 의료기관의 자율성을 인정하고, 의료기관과 보험사 간의 법률관계를 명확히 하였으므로 실손의료보험 관련 분쟁에서 중요한 선례로 작용할 것입니다.