2. 사실관계
A는 2008. 11. 27. OOOO과 피보험자를 A로, 보험기간을 2008. 11. 27.부터 2080. 11. 27.까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비((갱신형)보장특약)의 보험증권상 보상내역은 “질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고 당 최고 가입금액 한도)한다”는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다.’고 정했다.
한편 A는 2021년 8~10월 세 차례 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021. 10. 말경 OOOO에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 OOOO은 11월 A의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액*을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다.
* 의료비 본인부담상한제: 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 가입자의 연간 본인부담금 (의료비) 총액이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하도록 하는 제도. 여기서 본인 부담금은 비급여, 선별 급여, 임플란트 등을 제외하고 본인이 부담한 의료비를 말하며, 그 상한 금액은 가입자의 소득 수준에 따라 정한다.
3. 원심의 판단
1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 원고의 청구를 기각하였으나, 항소심에서는 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용했다.
4. 대법원 판결
이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 “질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여부분을 보험금으로 지급하도록” 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다.’는 조항으로 신설됨으로써 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다.
이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여부분’을 보상대상으로 삼고 있다.
해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다.
따라서 원심(항소심)의 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 본인부담금 상한제에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.
5. 결어
2009. 10. 실손의료보험 표준약관이 제정되어 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 하지만 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 대법원 판례가 없었고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었으나, 이번 대법원 판결이 명확한 판단의 기준이 될 것으로 보인다.
