개원 초기 보험급여청구 시 주의사항

법무법인 세 승

한 진 변호사

2017년 새해, 학교나 직장을 떠나 개업을 준비하는 의료인들이 많을 것이다. 새로운 출발을 앞둔 설레임은 잠시일 뿐, 장소 및 장비 임대·직원 채용·인테리어·각종 신고·광고 등 고민해야할 수많은 업무들이 의료인들을 기다리고 있다. 이하에서는 새로운 출발을 앞둔 초보 의료인들이 소홀히 할 수 있는 보험급여청구 관련 주의사항들을 몇 가지 소개하고자 한다.

우선, 의료인은 건강보험급여 체계를 이해하고 청구방법, 청구가능유형, 위법한 청구 사례 등을 충분히 학습하여야 한다. 다른 개업 준비로 바쁘다는 핑계로 이를 등한시하면, 향후 국민건강보험법 내지 의료법 위반으로 큰 고초를 치르게 될 수 있다. 개원가에서 범하는 주요 위법 사례로는 ➀ 비급여대상 진료 후 요양급여비용청구(이중청구), ➁ 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구, ➂ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 등이 있다.

그 다음으로, 의료인은 급여청구프로그램 사용법을 숙지하여야 한다. 급여청구 관련 지식이 충분한 의료인도 프로그램 사용미숙으로 본의 아니게 허위부당청구를 저지르는 경우가 있다. 대부분의 급여청구프로그램은 초보 의료인들이 생각하고 있는 것만큼 직관적이거나 간단하지 않다. 예를 들어, 의료인이 비급여대상 진료만 함에 따라 비급여코드 입력 및 저장한 후 원외처방전을 출력하였는데, 의도치 않게 급여청구가 되어 보건복지부에 적발된 사례가 있다. 의료인이 비급여코드 입력 외에 프로그램 하단 구석에 있는 진찰료산정안함 내지 청구안함 버튼까지 체크하여야 하나, 사용미숙으로 미처 그렇게 하지 못한 결과이다. 급여청구프로그램 회사 직원을 통해 사용법을 학습하고, 충분한 시뮬레이션이 수반되어야 위와 같은 황당한 허위부당청구를 예방할 수 있다.

또한, 의료인 본인은 보험급여청구 및 급여청구프로그램 사용법까지 완벽하게 숙지하였으나, 소속 직원이 허위부당청구를 하는 경우도 있다. 의료인이 진료 때문에 바쁜 관계로 직원에게 청구업무를 위임하였으나, 직원이 보험급여청구 관련 지식이 부족하거나 급여청구프로그램 사용법이 미숙하여 발생한 사례이다. 이를 예방하기 위해서는 청구업무를 담당하는 직원에 대한 교육도 충분히 이루어져야 한다.

마지막으로, 의료인이 나름 최선을 다하였으나 불가피하게 허위부당청구 등 위법행위를 저지른 경우, 이를 결코 은닉하여서는 안 된다. 향후 언제든지 보건복지부 등에 적발될 수 있기 때문이다. 건강보험심사평가원은 이런 경우를 대비하여 의료인의 자진환수요청을 받아주고 있다. 전산 또는 우편제출이 모두 가능한 만큼, 의료인들이 위법행위를 인지하였다면 빠른 시일 안에 자진환수요청을 통해 자신의 과오를 정정할 필요가 있다.

개업을 통해 새로운 삶을 시작하는 의료인들은 대부분 고의로 허위부당청구를 하지는 않을 것이다. 다만, 개원 초기 관련 지식 부족과 사용미숙으로 인한 허위부당청구도 업무정지 등의 행정처분대상이 될 수 있다는 점을 명심하여야 한다. 그리고 일단 적발이 되면, 보건복지부 등 주무 관청에 대해 억울함을 소명하는 과정 자체가 대단히 괴롭고 많은 노고를 필요로 한다. 다른 개업 준비로 바쁠지라도, 위 내용을 참조하여 향후 발생할 수 있는 큰 문제를 예방하기 바란다.

(출처:의료정보)