의료현장에서의 민간 실손보험 관련 보험사기 연루 위험성에 주의할 필요가 있다.

법무법인 세승

조진석 변호사/의사

jscho@sslaw.kr

민간 보험회사가 판매하는 의료비 관련 보험상품(이하 ‘실손보험’이라 함)이 활성화되면서 실손보험 가입자 및 실손보험금 지급이 늘어나고 있다.

그런데 최근 ‘보험사기방지 특별법’이 시행되면서 실손보험이 적용되는 진료를 행한 의료기관 및 의료진이 보험회사의 고발 또는 수사의뢰 등으로 인해 실손보험 관련 보험사기의 공범으로 수사를 받는 일이 발생하고 있다. 의료기관이 보험사기의 정범 혹은 공범이라는 혐의로 수사 받은 대표적인 몇 가지 사례를 보면 다음과 같다.

첫 번째 사례는 주로 중장년 여성들인 환자들이 어깨 및 무릎 관절과 관련한 수술을 받기 위하여 의료기관에 입원하였고, 수술 및 물리치료 등을 받은후 퇴원하여 실손보험금을 청구·수령하였는데, 해당 환자들의 입원 기간이 일반적인 환자에 비해 장기간인 것으로 나타났고, 이러한 경향이 특정 의료기관에서 수술받은 환자군에서 두드러지게 나타나자 해당 보험사는 이들이 중점적으로 수술 받은 A정형외과병원과 환자들에 대하여 수사기관에 수사를 요청하였다.

수사기관에서는 환자들을 소환하여 실제로는 귀가하여 통원치료를 받았지만 보험모집인과 A정형외과병원의 묵인 아래 퇴원처리는 되지 않았다고 하는 진술을 확보하였고, 이를 근거로 해당 A정형외과병원의 의료진 역시 환자들을 도왔다는 명목으로 사기방조죄 및 진료기록부 허위 작성죄로 기소되었다.

두 번째 사례는 성장기 소아 및 청소년들을 대상으로 한 성장클리닉에서, 각종 검사 후 환자들이 성장호르몬 주사 처방을 받고 처방전을 발급받아 성장호르몬 주사제를 투여한 후 이에 관한 실손보험금을 청구·수령하였는데, 해당 환자들의 거주지가 성장클리닉과 수십 km이상 떨어져 있고, 환자들이 학생임에도 평일 일과시간에 환자들에 대하여 진료 및 처방되었다는 것이 확인되자 해당 보험회사는 환자 대부분을 진료한 B성장클리닉 및 환자들에 대하여 수사기관에 수사를 요청하였다.

수사기관에서는 환자 및 환자의 보호자들을 소환하여 실제로는 거리 관계상 직접 B성장클리닉에 방문하지 않았고 환자의 보호자가 B성장클리닉에 전화로 처방전만 요청하여 처방전을 발급받았다고 하는 진술을 확보하였고, 이를 근거로 해당 B성장클리닉의 원장 역시 환자 측을 도왔다는 명목으로 사기방조죄가 적용되었다.

세 번째 사례는 C안과의원에서 시력교정을 위해 내원한 환자들에게 실손보험 가입여부를 확인한 후 실손보험에 가입된 환자들을 대상으로 백내장이나 녹내장 치료를 위한 수술을 한 것으로 하여 진료내역서와 진단서 등을 발급하였고 이에 환자들은 시력교정술을 받았음에도 백내장이나 녹내장 수술에 관한 실손보험금을 청구·수령하였다.

그런데 환자와 C안과의원 사이에 시력교정술후 부작용에 관한 의료분쟁이 발생하였고, 해당 환자가 C안과의원에서의 진료상 과실에 관하여 수사기관에 고소하여 조사를 받던 중, 실제로는 시력교정술을 시행받았지만 보험회사에는 백내장 수술을 한 것으로 하여 실손보험금을 청구하여 보험금을 수령하였다고 진술하였고, 이를 근거로 해당 C안과의원의 원장은 진료상 과실 여부와는 별개로 보험사기죄 및 허위 진단서 작성죄 등으로 처벌받게 되었다.

앞에서 살펴본 것과 같이 실손보험과 관련하여 여러 가지 문제유형이 발생할 수 있다. 그러므로 의료기관이나 의료진이 보험사기 관련 혐의를 받지 않기 위해서 환자들이 어떠한 요구를 하더라도 오로지 실제 행해진 진료 내용대로만 진료내역서, 진단서 등 관련 서류를 발급하여야 할 것이다. 또한, 어떠한 진료를 시행하였는지 사실대로 진료기록에 상세히 남겨 둘 필요가 있다. 이에 더하여 환자들에게 먼저 실손보험 가입 여부를 확인한 후에 진료하는 행위를 자제하여야 한다. 환자들이 먼저 실손보험 적용 여부에 대하여 문의하는 경우는 안내가 가능하겠지만 의료기관이 선제적으로 실손보험 가입 여부를 알려달라는 등의 행동을 하는 경우 불필요한 오해를 받을 수 있다.

일반적으로 의료분야와 관련한 수사는 의료와 관련된 전문지식이 필요한 경우가 많기 때문에 수사기관에서 구체적 내용을 다루지 않고 관련자의 진술 또는 자백에 의존하는 경향이 있고, 고발 또는 수사를 의뢰한 측에서 제출한 자료에 근거하여 판단하게 된다. 특히 의료인의 경우 보험사기 및 그와 부수되는 진단서 허위 작성과 같은 행위와 관련하여 형을 선고받게 되면 의료인 면허자격에 중대한 영향을 줄 수도 있어 상당한 주의가 필요하다.

따라서 모든 의료인들은 실손보험 등 보험과 관련하여 위와 같은 내용들을 충분히 숙지하여 자칫 보험사기행위로 오인 받아 수사 또는 처벌받을 수 있는 법적 위험을 사전에 회피할 필요가 있을 것이다.

출처 : 월간안과정보