의료수가를 규율하는 건보제도

법무법인 세승

의료전문변호사 김선욱

의료제도를 구성하는 마지막 구성요소인 ‘의료수가 제도’에 대하여 지난 호에 이어 살펴보면서 의료에 관한 쟁점 소개를 이번 호로 마감하겠다. 관심을 주신 독자께 감사드린다.

수가는 지난 호에서 본 바와 같이 의료인과 환자 간에 자율적으로 정해지는 것이 아니라 국민건강보험법령 및 위임에 의한 세부 고시나 기준 등 보건복지부 장관이 만든 규칙에 의하여 정해지고 운영된다. 이들 고시는 행정청의 내부 행정업무 처리 기준에 불과하나, 보험제도 영역에서는 요양기관 개설자 등의 권리 의무를 규율하여 대개는 법규명령으로 판단되거나 행정처분성을 가지게 된다(대법원 2003. 10. 9.자 2003무23 결정 등).

위 고시의 위법성에 관하여 “사회보장수급권에 관한 입법을 할 경우에는 국가의 재정부담 능력, 전체적인 사회보장수준과 국민감정 등 사회정책적인 고려, 상충하는 국민 각 계층의 갖가지 이해관계 등 복잡 다양한 요소를 함께 고려해야 한다. 따라서 이에 관한 기준을 설정하는 데에는 입법부 또는 입법에 의하여 다시 위임을 받은 행정부 등 해당 기관에 상대적으로 광범위한 재량이 있는 것으로 봄이 타당하다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결)”고 보거나, 위 입법재량권 행사가 “그 내용이 현저히 불합리하여 헌법상 용인될 수 있는 재량의 범위를 명백히 벗어난 경우에 한하여 헌법에 위반된다고 할 수 있다(헌재 2011헌마123)”라고 하여 위 고시 등에 상당한 재량권을 주고 있다.

수가제도는 원칙적으로 요양기관과 공단의 당사자에 의한 계약을 전제로 한다. 하지만 건보법은 계약 당사자인 요양기관에 대한 공단의 부당이득금 환수를 행정법상 처분으로 보고 행정소송으로 권리구제를 하도록 했다. 또한 요양기관에 대한 부당이득금 환수는 국세 체납처분에 따르게 해 집행의 편의를 공단에 주고 있다. 환수처분 외 보건복지부장관이 요양기관업무정지처분 또는 과징금처분을 할 수 있도록 하여 요양기관에 가중된 불이익 처분이 있다. 한편 요양기관의 당연(강제)지정제를 규정하고 있어 이에 대한 헌법재판이 2차례 있었으나 아직 헌법재판소는 합헌이라고 한다(헌재 2000헌마505 및 2012헌마865).

판례가 가장 많이 형성된 건보법의 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 인한 부당청구 여부의 해석에 관하여도 법리가 변화하고 있다. 과거 대법원은 고시나 사소한 의료관계 법령의 위반도 부당한 청구의 원인인 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당된다고 보아 왔다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결 등). 그런데 수가고시에 따르지 않고 환자와 의사간에 임의로 수가를 정하여 적용한 사안(이른바 임의비급여 사건)에서 대법원은 일정한 경우 고시위반이 있어도 부당청구로 보지 않을 수 있는 기준(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결)을 선보인 이후 최근에는 의료법 위반 사례(대법원 2019. 5. 30. 선고 2016두56370 판결)나 식품위생법 위반(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결)만을 이유로 바로 부당청구가 되어 환수처분이 합리화 될 수는 없다고 판단하는 등 비교적 과거와는 다른 법 해석을 하고 있다.

출처: 대한변협신문