보건복지부의 진료비 이중청구 기획현지조사

법무법인 세승

조진석 변호사/의사

보건복지부는 2016년도 건강보험·의료급여 기획현지조사 대상항목으로 진료비 이중청구 의심기관을 선정하여 2016년 하반기에 현지조사를 실시할 예정이다.

최근 의료기관간의 경쟁이 심화되고 수익성이 악화되면서 일부 의료기관들이 특정 수술이나 시술, 영상검사, 건강검진 등 건강보험 비급여 항목의 진료만을 하였음에도 급여 청구가 가능한 상병명 및 진료행위 등을 허위로 추가기재하여 진료비를 중복청구하는 사례가 있다고 한다.

예를 들어 비급여 항목인 LASIK이나 LASEK 등의 시력교정술을 하였음에도, 결막염 진료나 망막질환에 관한 레이저응고술을 하였다고 하여 요양급여비용을 추가로 청구하는 경우나, 비급여 항목인 외모 개선 목적의 안성형술을 하였음에도 녹내장이나 안구건조증 등의 진료를 하였다고 하여 요양급여비용을 추가로 청구하는 경우 등이 진료비 이중청구 내지 진료비 허위청구에 해당한다.

국민건강보험법에 따르면 건강보험공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법(이하 ‘부당청구행위’라고 함)으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있는데, 진료비 이중청구나 진료비 허위청구도 부당청구행위에 해당한다.

진료비 부당청구에 관하여 건강보험공단은 해당 부당금액을 부당이득으로 환수하고, 부당금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 1년 이내의 기간 동안 업무정지처분을 하거나 해당 부당금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과하여 징수할 수 있다.

또한 위와 같은 행정적인 책임 외에도 구체적 행위형태에 따라 형법상의 사기죄에 해당하여 형사처벌을 받을 수도 있는데, 이 경우 의료법에 따라 의료인 결격사유에 해당하는 등의 의사면허 관련 문제가 발생할 수도 있다.

2016년도 보건복지부의 기획현지조사는 진료비 이중청구로 인한 보험재정 누수를 방지하기 위한 목적으로, 조사결과에 따라 환수처분, 업무정지 또는 과징금처분을 할 예정이고 조사과정에서 다른 위반사항이 확인될 경우 이에 관하여 주무기관에 통보하여 행정처분이나 형사처벌을 받게 할 것으로 보인다.

실제로 2015년도의 기획현지조사에서는 조사 대상 의료기관 중 약 75%의 의료기관이 적발되었다고 한다.

의료기관으로서는 기획현지조사에 따른 법적 위험성에 직면할 수 있으므로 진료비 이중 청구, 진료비 허위 청구 등의 부당청구가 발생하지 않도록 요양급여비용 청구체계에 관하여 점검할 필요가 있고, 진료비 청구 등 건강보험분야에 관한 전문가의 도움을 받아 사전에 법적 위험성을 관리하는 것이 필요할 것이다.

(출처:월간안과정보)