현지조사 지침 개정내용 알아보기

신태섭 변호사(법무법인 세승)

‘현지조사’란 ‘요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것’을 의미한다. 이는 국민건강보험법, 의료급여법, 행정조사기본법 등에 근거하고 있으며, 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지 등을 목적으로 하고 있다. 현지조사 업무절차는 보건복지부가 주관하여 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의 인력지원을 받아 현장에 나가 조사를 실시하게 된다.

이러한 현지조사의 목적과 필요성은 충분히 공감되나, 그 실시 방법이나 절차 등에 있어서 강압적이고 부당한 조사사례들로 인하여 해당 의사들의 파산이나 자살이 최근까지도 끊이질 않고 있다. 이렇듯 일선 병의원들이 감당하기에는 여러 가지 문제점을 지닌 현지조사에 대하여 의료계의 지속적인 개선요구가 있었고, 이에 보건복지부가 현지조사의 투명성·실효성 확보와 국민 신뢰도 향상 및 요양기관의 수용성 제고를 위하여 ‘현지조사 지침’을 개정하여 2017년 1월 1일부터 시행에 들어갔다.

그 개정의 주요내용을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, ‘개괄적 사전공개 시행’이다. 요양기관이 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록, 매월 실시하는 정기조사에 대하여 조사기간, 대상기관 수, 조사방향 등을 공개하는 것이다. 해당 정보는 건강보험심사평가원 홈페이지(요양기관 업무포털/심사정보/정보방/현지조사/07.현지조사의 이해)를 통하여 확인할 수 있다. 둘째, ‘현지조사 선정심의위원회 신설’이다. 의료계, 법조계, 시민단체 등으로 구성된 외부인사가 참여하여 현지조사 대상 및 기획조사 항목 선정 등의 사안을 심의하게 된다. 셋째, ‘요양기관 등 행정처분심의위원회 신설’이다. 위와 같은 외부인사가 참여하여 법령위반행위의 동기, 목적, 정도 등을 감안하여 행정처분의 합리성 및 적정성을 도모하게 된다. 이는 기존의 의료인 행정처분심의위원회를 참고한 것으로 보인다. 넷째, ‘서면조사 제도 도입’이다. 요양기관의 부당 경감을 위해 현장에 직접 방문하지 않고 조사를 시행할 수 있는 조사방법을 도입한 것이다. 이는 기존의 현장조사 이외의 조사방식을 도입한 것으로 보인다. 다섯째, ‘제한적 사전통지 시행’이다. 선정심의위원회에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 사전통지를 할 수 있다.

이러한 현지조사 지침 개정은 의료계의 지속된 개선요구를 일부 수용한 개선방안으로써 환영할 일이지만, 아직도 현지조사의 사전통지 강화, 확인서 징구의 지양 등의 문제점들은 여전히 숙제로 남아 있다. 아무쪼록 각 병의원들은 위와 같이 개정된 현지조사 지침 내용을 사전에 충분히 숙지하여 향후 현지조사 대비에 참조하길 바란다. 끝으로 개정된 현지조사 지침은 건강보험심사평가원 홈페이지 등에 공지되어 있다.

(출처 : 보네르)