환자에게도 과잉진료 방지 의무 있나
법무법인 세승
김진주 변호사
환자가 실손보험금을 신청하는 경우 보험사는 과잉진료가 있었다면서 보험금 청구를 거부하거나 감액할 수 있을까 이와 관련해 최근 실손보험 가입자인 환자도 의사의 과잉진료를 방지할 주의의무가 있다고 본 하급심 판례가 나와 살펴보고자 한다.
A씨는 B실손보험사의 암 보험 상품에 가입하여 입원치료비 중 본인부담분의 90%를 보험금으로 지급하는 내용의 실손보험도 함께 가입했다. A씨는 요추부 및 경추부 추간판 탈출증 및 양측 슬관절 골관절염 등의 진단을 받고 35일간 C병원에 입원해 치료를 받았다. A씨는 4,300여만원의 환자본인부담금 진료비 중 2,000만원을 C병원에 결제하고 퇴원했다.
이후 건강보험심사평가원은 A씨에 대한 입원은 29일이 적정하고 그 이후에는 외래 주3회 통원치료가 적정하다고 보아 요양급비용을 감액했다. A씨는 B사에 4,300여만원을 실손의료비 보험금으로 청구했으나, B사는 A씨의 치료가 과잉치료에 해당한다는 이유로 A씨에게 약 320만원만 지급했다. 이에 A씨는 B사를 상대로 나머지 보험금을 지급해 달라는 소를 제기했다.
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