신뢰할 수 없는 정보를 바탕으로 한 병원평가,

요양급여 지급의 기준으로 삼을 수 없다.

법무법인 세승

정혜승 변호사

건강보험심사평가원은 2000년부터 요양급여에 대한 적정성 평가를 실시하고 있다. 이는 건강보험으로 제공된 진찰, 시술, 투약, 검사 등 의료 서비스 전체에 대하여 의·약학적 측면과 비용효과적 측면에서 적정하게 행하여졌는지를 평가하는 것이다. 건강보험심사평가원은 연도별로 평가항목을 정하여 요양기관들의 평가 결과를 공개, 의료소비자들에게 정보를 제공하고 있다. 보통은 이러한 적정성 평가의 결과에 따라 요양기관에 등급이 매겨지고 그것이 공개됨에 그친다. 그러나 건강보험심사평가원은 2009년 10월부터 2009년 12월까지 요양병원의 진료에 대한 적정성 평가를 하였고, 이 결과에 따라 하위 20%에 해당하는 요양병원에 대하여 2011년 4분기부터 2012년 1분기까지의 의사 및 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상에서 제외한다는 처분을 하였다. 적정성 평가의 결과가 특정 의료기관에 대한 요양급여 차등 지급의 기준으로 활용된 것이다.

물론, 정확한 기준에 의거하여 전국 모든 요양병원에 균일하고 공정한 평가가 이루어지고 법령의 근거에 따라 제재가 이루어진다면 이를 막을 수는 없다. 그러나 위 요양병원에 대한 적정성 평가 및 그 결과에 따른 요양급여 차등 지급에는 다소 문제가 있었다. 일단, 전국의 모든 요양병원에 대한 동일한 수준의 평가가 이루어지지 못했다. 조사인력의 한계로 상당수의 요양병원은 스스로 작성한 웹조사표(요양병원 스스로 웹에 접속하여 조사표에 해당 란을 표시함)에 근거하여 평가가 이루어진 반면, 일부 요양병원에만 건강보험심사평가원의 직원이 직접 방문, 위 웹조사표상 체크사항이 제대로 갖추어져 있는지 확인한 것이다. 즉, 상당수의 병원이 스스로 웹조사표에 체크한바와 같이 제대로 시설을 갖추고 있는지 확인할 수 없었다.

건강보험심사평가원 직원이 직접 방문한 결과 하위 20%로 분류되고 그 결과 요양급여를 차등 지급받은 한 요양병원이 위와 같은 사정을 들어 이러한 별도보상 제외처분을 취소하라는 소를 제기하였고 법원은 위와 같이 균일하게 조사가 이루어지지 아니한 상태에서 그 결과를 가지고 상대평가를 하는 것은 평가의 기초자료 자체가 달라 신뢰성을 담보할 수 없다는 점, 실제 시설과 장비 인력 등을 비교적 제대로 잘 갖추고 있음에도 다른 요양병원이 웹조사표를 허위작성하여 보상에서 제외되는 경우가 충분히 있을 수 있는 점 등을 종합할 때 이 평가방법은 요양병원의 실태를 개연성 있게 반영하지 못하여 국민건강보험법 및 상대가치점수 고시의 입법목적에 부합하지 않는다고 판시하였다.

한편, 위와 같이 하위 20%로 분류된 요양병원 중 일부 요양병원만이 소를 제기하고 나머지 요양병원은 관망하는 상황이었고, 소를 제기한 요양병원들이 법원의 최종 판단을 받기까지 결국 3년 이상의 시일이 소요되었다. 위 요양병원의 판결 결과에 고무된 다른 요양병원들도 뒤늦게 소를 제기하였으나, 법원은 행정소송의 제기 기한인 3년이 경과하였다는 이유로 이들의 소에 대하여 판단하지 않았고 결국 이들은 구제받지 못할 위험에 처해 있다. 소송의 제기 시점도 승패만큼이나 중요하다는 점을 알 수 있다.

단지 각 의료기관에 대하여 요양급여 적정성을 평가하여 안내함에 그치는 경우 이에 대하여 취소를 구할 이익은 특별히 없다. 그런데 이와 같이 평가 결과가 해당 병원의 권리에 중대한 영향을 끼치는 경우에는 취소소송의 대상이 될 수도 있다. 의료기관에 행하여지는 각종 행정행위들 중에도 그 자체로는 강제력이 있거나 권리의 변동을 가져오지 않는다 하더라도 다른 행위와 종합하여 의료기관의 지위에 변화를 가져온다면 적극적으로 소송을 통해 다투어볼 필요성이 있다.

(출처 : 의료정보)