건강보험 분쟁에 대한 대처방법

현두륜 변호사

* 건강보험 현지조사가 나왔을 때, 어떻게 대처해야 하나요.

보건복지부 장관은 국민건강보험법 제84조에 따라, 의료기관에 대해서 요양급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있습니다. 만약, 의료기관이 보건복지부 장관의 명령에 위반하거나 허위 보고를 하거나 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부, 방해, 기피하는 경우에는 1년 이내에 요양기관 업무정지 처분을 받을 수 있습니다.

따라서 건강보험 현지조사가 나왔을 경우에 업무에 지장을 초래하지 아니하는 범위 내에서 협조를 하는 게 좋습니다. 그렇다고 하여, 조사자들의 모든 요구를 받아들여야 하는 것은 아닙니다. 경우에 따라서, 건강보험 진료비 청구와 무관한 부분에 관한 자료를 요구하거나 준비에 상당한 시간과 노력이 필요한 자료의 제출을 요구할 경우에는 이를 거부할 수 있습니다.

현지조사에 있어서 가장 중요한 순간은, 실사 종료 후 확인서를 작성할 때입니다. 실사를 당하는 의료기관 대부분은 현지조사팀으로부터 여러 가지 방법으로 회유와 압박을 당하여 사실확인서를 작성하게 됩니다. 이러한 경우에, 사실과 다른 확인서를 작성하거나, 내용도 정확하게 확인하지 아니하고 확인서를 작성하면, 나중에 큰 낭패를 당하기 쉽습니다. 국민은 누구나 자기에게 불리한 내용에 대하여 자백을 거부할 수 있으므로, 비록 부당청구한 사실이 있다고 하더라도 사실확인서 작성을 거부할 수 있습니다. 그러나 사실확인서를 작성하지 아니할 경우에는 조사기간이나 조사대상 기간을 늘리든지, 처분을 가중하겠다는 등의 내용으로 협박을 당하는 사례가 많기 때문에, 사실확인서 작성을 거부하기 어려운 것이 현실입니다. 이러한 경우에 부득이 사실확인서를 작성하게 되더라도, 그 내용을 꼼꼼히 확인하고, 첨부된 목록이 있으면 그 목록까지도 확인한 후 서명을 해야 합니다. 사실확인서 내용 중에 잘못된 부분이 있거나 나중에 확인할 부분이 있으면, 그 내용을 부기해 두는 것이 좋습니다.

사실확인서를 작성한 후에 나중에 그 내용이 잘못되었다고 주장하는 경우가 많습니다. 그러나 소송 과정에서 법원이 그러한 주장을 받아들인 사례는 매우 적습니다.

* 진료비를 부당하게 청구하였을 경우, 어떠한 제재를 받나요.

진료비 부당청구는 고의성 여부에 따라 허위 청구와 착오 청구로 구분할 수 있습니다. 허위 청구는 진료비를 과다하게 받을 목적으로 진료기록부 등을 허위로 작성하는 방법으로 진료비를 청구하는 경우이고, 착오청구는 요양급여기준을 오인 또는 위반하거나 명세서를 잘못 작성하는 등의 방법으로 진료비를 잘못 청구하는 경우입니다.

허위청구의 경우에는 형법상의 사기죄에 해당됩니다. 따라서 사기죄로 기소되어 집행유예 이상의 형이 선고되면 의사 면허가 취소되고, 벌금형 이하의 형이 선고되면 1년 이내에서 자격정지 처분을 받게 됩니다. 그리고 허위청구한 금액은 건강보험공단으로부터 환수되고, 그와 별도로 보건복지부 장관으로부터 요양기관 업무정지처분(또는 부당금액의 4 - 5배 정도의 과징금처분)을 받게 됩니다. 부당청구의 경우에는 고의가 없어 사기죄에는 해당되지 않습니다. 그래서 면허에 관한 처분은 없고, 부당이득금 환수 및 업무정지처분을 받게 됩니다.

그렇지만, 실무에서는 허위청구인지, 부당청구인지 구별하기 어려운 경우가 많습니다. 진료 사실에 관한 자료가 없는 경우에는 허위청구로 단정하는 사례도 많습니다. 따라서 진료비 청구에 관한 자료를 꼼꼼히 작성하고 비치해 둘 필요가 있습니다.

* 심사평가원에 의한 진료비 부당삭감에 대해서 어떻게 대응해야 하나요.

건강보험 환자에 대한 진료비를 청구하기 위해서는 먼저 건강보험심사평가원에 청구 명세서를 작성하여 요양급여비용에 대한 심사를 청구하여야 합니다. 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 즉시 그 결과를 건강보험공단 및 의료기관에 통보하고, 건강보험공단은 그 결과에 따라 의료기관에 진료비를 지급하게 됩니다.

만약, 건강보험심사평가원이 진료비를 부당하게 삭감하였을 경우에는, 우선 국민건강보험법 제76조에 따라 삭감처분을 받은 날로부터 90일 이내에 건강보험심사평가원에 이의를 신청할 수 있습니다. 심평원의 결정에 대하여 다시 이의가 있으면, 동법 제77조에 따라 건강보험분쟁조정위원회에 심사를 청구할 수 있습니다. 만약, 위 방법을 통해서도 구제를 받지 못하면 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다. 심평원에 대한 이의신청이나 건강보험분쟁조정위원회에 대한 심사청구 절차는 반드시 거쳐야 하는 것이 아니므로, 경우에 따라서는 위와 같은 절차를 거칠 필요 없이 즉시 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

한편, 부당삭감의 원인이 잘못된 요양급여기준 때문일 경우가 있습니다. 이러한 경우에는 그 요양급여기준 자체에 대해서 행정소송이나 헌법소원을 제기할 수도 있습니다.