건강보험 현지조사의 문제점과 그 한계
현두륜 변호사
최근 건강보험 현지조사 과정에서 건강보험심사평가원 직원의 자료 제출 요구를 거부한 의사에게, 법원은 국민건강보험법 위반의 점에 관하여 무죄를 선고하였다.
사건의 경위는 이렇다. 국민건강보험공단의 조사 의뢰에 따라 보건복지부는 현지조사반을 구성하여 A의원에 대해서 현지조사를 벌였다. 현지조사반은 반장을 보건복지부 담당자로 하고, 팀장 및 팀원은 전부 심평원 직원으로 구성되었다. 현지조사 첫날 현지조사반은 보건복지부 장관 명의의 조사명령서를 제시하였는데, 최초 조사대상기간은 12개월이었다. 당시 반장인 보건복지부 담당자는 현지조사 현장에 나오지 않았다. A원장은 현지조사반의 요구에 따라 1년치 자료를 제출하고 조사에 응하였다. 그런데, 그 다음 날 현지조사반과 A원장 사이에 다툼이 발생하였고, 그러자 조사팀장인 심평원 직원은 조사대상 기간을 12개월에서 36개월로 연장하겠다고 하면서, 3년차 자료 제출을 요구하였다. 이에 대해서, A원장은 자료제출 요구를 거부하면서, 현지조사반장인 보건복지부 담당자에게 전화하여 조사자 교체를 요구하였다. 그러자, 그 다음날 보건복지부 담당자가 A의원을 방문하여, A원장으로부터 조사 과정의 부당성에 관한 얘기를 들었다. A원장은 조사자가 교체될 것으로 기대하고 있었는데, 조사자는 변경되지 않았다. 오히려, 그 다음 날 팀장이 다시 나타나서 자료제출명령 위반 및 조사거부에 대한 확인서를 요구하였다. A원장은 이를 거부하였고, 그 후 A원장은 국민건강보험법 제84조 제2항 위반죄로 고발당하였다.
위 사건에서 법원은 조사대상기간을 12개월에서 36개월로 연장하게 된 것은 사실상 보건복지부 소속 공무원이 아니라 심평원 직원에 의해서 결정된 것이라고 하면서, 보건복지부 담당자로부터 어떠한 고지나 설명도 듣지 못한 상태에서 심평원 직원으로부터 갑작스럽게 대상기간을 36개월로 연장한다고 들은 것만으로는 36개월 동안의 자료를 모두 제출해야 할 의무가 당연히 발생한다고 할 수 없고, 따라서 이를 거부한 것이 국민건강보험법에 위반되는 것은 아니라고 판시하였다.
국민건강보험법 제84조 제2항에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. 만약 요양기관이 정당한 이유 없이 이를 거부하거나 조사 업무를 방해하면 국민건강보험법 제95조에 따라 1,000만원 이하의 벌금 및 1년간의 요양기관 업무정지처분을 받을 수 있다. 한편, 현지조사의 남용으로 인한 요양기관의 불편을 최소화하기 위하여, 보건복지부는 ‘건강보험요양기관의 현지조사지침’을 마련하였는데, 그에 따르면 요양기관의 진료에 지장을 최소화할 수 있도록 조사계획을 합리적으로 수립하고, 보건복지부 담당자를 반장으로 하여 조사반을 구성하도록 하고 있다. 그리고, 현지조사 시점을 기준으로 최근 1년치 진료비에 대하여 조사를 벌이는 것을 원칙으로 하고, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년까지 조사기간을 연장할 수 있도록 규정하고 있다.
그런데, 실무에서는 위 사례에서와 같이, 보건복지부 담당자는 현지조사 현장에 입회하지 않고, 심평원 직원들로만 구성된 조사반이 조사를 벌인다. 그러다 보니, 적법절차에 관한 통제가 제대로 되지 않는다. 그리고, 실적을 위하여 무리한 조사가 강행되는 경우가 많고, 이 과정에서 조사자들과 요양기관 사이에 충돌이 자주 발생한다. 조사자들은 요양기관이 협조를 하지 아니할 경우, 조사대상기간이나 조사대상을 늘리겠다 등 은근히 회유와 협박을 하기도 한다. 세무조사 이상으로 타격을 받을 수 있는 요양기관 입장에서는 일방적으로 당할 수밖에 없는 상황이다. 이런 상항에서 작성된 사실확인서는 이후 재판과정에서는 결정적인 증거로 작용하기 때문에, 재판과정에서 현지조사 당시의 진술이나 확인 내용을 번복하기는 상당히 어렵다. 업무방해와 인권침해는 물론, 억울하게 ‘부당청구’로 몰려서 엄청난 경제적 손실을 입게 되는 경우가 많다.
이번 사건은 현행 건강보험 현지조사의 문제점과 그 한계를 보여주는 좋은 사례라고 할 수 있다. 이번 사건을 계기로 현지조사 절차가 개선되기를 바란다.
