척추경나사를 이용한 척추고정술과 보험급여비용 삭감처분

법무법인 세승

장보혜 변호사

정형외과 의사 A는 불안정성 척추골절이 있는 환자에게 척추경나사를 이용한 척추고정술을 실시한 후 요양급여기준에 부합한다는 판단 하에 보험급여비용을 청구하였으나 건강보험심사평가원으로부터 요양급여기준에 부합하지 않는다는 이유로 삭감처분을 받게 되었다. 이 사례에서 A의사의 시술은 정말 요양급여기준에 부합하지 않는 것이었을까.

척추경나사를 이용한 척추고정술의 요양급여기준 중 불안정성 척추골절의 기준은

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 제9장 처치 및 수술료 -자46 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준

가. 불안정성 척추골절

(2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우」

이다.

A의사는 위 환자의 압박율 변형이 40%이상임을 MRI로 분명히 확인하였음에도 삭감처분을 당하게 된 것을 납득할 수 없어 결국 소송에 이르게 되었다. 소송 중에 건강보험심사평가원은 MRI로 측정하는 것은 의학적으로 잘못된 측정 방법이고, 측정하더라도 전방주를 측정해야 하며, 가사 MRI에 의하더라도 위 환자의 경우 압박률 24%, 척추관 침습 44. 9%이므로 안정성 골절에 해당하여 삭감처분이 정당하다는 주장을 하였다.

그러나 건강보험심사평가원의 MRI로 측정하면 안 된다는 주장과 전방주를 측정해야 한다는 주장은 요양급여기준의 어디에도 명시되어 있지 않은 내부적인 해석에 불과할 뿐만 아니라 소송 중에 이루어진 사실조회회신에서도 MRI로 측정하는 것도 얼마든지 가능하고, 이 환자의 경우에는 압박이 가장 심한 중간주를 측정하는 것이 가능하다고 하였다.

결국 이 소송에서 위 환자의 척추 압박률은 45. 9%로 측정되었고, 이는 불안정성 골절에 해당한다고 판단되어 건강보험심사평가원의 삭감처분은 취소되었다. 이 사건에서 보듯이 건강보험심사평가원은 고시에 없는 내부적인 기준을 근거로 보험급여비용 삭감처분을 하는 것을 자제해야 할 것이다.