척수신경자극기 설치술에 관한 자동차보험진료수가기준

법무법인 세승

장보혜 변호사

최근 서울대학교병원에서 자동차보험진료수가로 인정받지 못한 진료비에 관해 보험회사를 상대로 청구한 진료비 소송에서, 법원은 서울대학교병원의 손을 들어준 바 있다. 척수신경자극기 설치술의 진료비에 관한 소송으로서 서울대학교병원이 청구한 진료비에 관해 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘자보분쟁심의회’라 한다)에서 자동차보험진료수가기준에 부합하지 않는다는 이유로 삭감을 하면서 문제가 발생하였던 것이다.

이와 같은 문제가 발생하게 된 계기를 보면, 현재 자동차손해배상보장법(이하 ‘자배법’)은 국토해양부장관으로 하여금 교통사고 환자들에 대한 진료수가를 정하여 고시하도록 하고, 그에 따라 국토해양부장관은 건강보험의 경우와 마찬가지로 자동차보험 진료수가에 관한 기준을 매년 고시하고 있다. 자동차보험 진료수가에 관한 기준은 일부 별표에서 따로 정하고 있는 항목을 제외한 나머지 부분은 건강보험 진료수가 기준에 의하도록 하고 있다(수가기준 제5조 단서 제1호 및 제2호).

그런데, 수가기준 제5조 단서 제3호는 별표에 규정되지 아니한 사항에 대해서도 자보분쟁심의회로 하여금 별도의 진료수가 인정기준을 제정할 수 있도록 허용하고 있다. 이와 같이 자보분쟁심의회에서 정한 척수신경자극기 설치술에 관한 자동차보험진료수가기준은 척수신경자극기 설치술에 관한 건강보험기준(척추신경자극기 설치술은 6개월 이상의 적정한 통증치료에도 효과가 없고, VAS 통증점수 7이상의 심한 통증이 지속되고. 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우에는 급여대상) 보다 훨씬 엄격한 요건을 추가로 요구하였는데, 정신과 전문의의 심리적 검사를 거칠 것과 시험적 척수신경자극기 설치술 후 통증 감소 효과가 현저하다는 기록이 있을 것을 요구한 것이다. 문제는 이와 같이 자보분쟁심의회에서 정한 기준이 건강보험기준보다 훨씬 엄격하였음에도 불구하고 소송 진행 전까지 공개된 바 없고, 심지어 서울대학교병원 측에서 기준의 공개를 요청하였음에도 거부하다가 소송 진행 중인 2010. 3. 30.에서야 그 기준을 공개하였다는 것이다.

척수신경자극기 설치술에 관한 자동차보험 진료수가기준은 자배법에 따르면 제정권한이 없는 자보분쟁심의회에 의해 제정된 것일 뿐만 아니라 수가기준 제5조 단서 제3호는 제1호나 제2호와는 달리 위임의 범위가 구체적으로 정해져 있지 않아 포괄위임금지원칙에도 위반될 소지가 충분하였으며 공개도 되지 않아 진료를 행하는 병원입장에서는 예측할 수도 없었던 것이다.

그 동안 척수신경자극기 설치술을 시행한 병원 입장에서는 자동차보험진료수가기준이 어떻게 되어 있는지도 모르는 채 삭감을 당해 오다 최근에 이르러서야 소송을 제기하게 되었는데, 서울중앙지방법원은 위 수가기준 제5조 단서 제3호가 ‘교통사고 환자에 대한 진료기준과 진료에 따른 비용의 인정범위에 관하여 법규명령의 제정권이 없는 자인 심의회에게 법률의 위임사항을 다시 포괄적으로 위임한 것인데다 나아가 척수신경자극기 설치술에 관하여 심의회가 정한 인정기준이 공고된 바도 없어 무효’라고 판시하였다. 따라서 병원의 입장에서는 무효인 자보분쟁심의회에서 정한 자동차진료수가기준이 아닌 건강보험기준에 부합한 진료를 하였다면 전액 진료비로 인정받을 수 있게 된 것이다.

이와 같은 판결을 계기로 자보분쟁심의회가 자체적으로 그 기준을 제정한 후 외부에 공개하지도 아니한 채 그 기준을 근거로 삭감을 해오던 관행이 개선되기를 바란다.