의료법 위반이 국민건강보험법상 부당청구에 해당될까?

법무법인 세승

변호사 김선욱

국민건강보험법 또는 의료급여법상 부당(부정)청구는 대게는 국민건강보험법상의 고시상의 기준을 위반한 경우에 요양기관(의료급여기관)에게 부당이득 환수처분, 요양기관업무정지 혹은 과징금 처분 등 행정상의 불이익이 가해지는 청구를 의미한다. 그런데 몇 년 전부터 예를 들어 물리치료사가 아닌 일반 직원이나 간호사에게 물리치료행위를 하게 하거나, 방사선사가 아닌 직원에게 방사선 촬영을 하게 한 경우 등 의료법상 면허와 관련된 문제나 의료기사법상 자격면허에 관하여 위반된 행위를 한 경우도 부당청구로 보기 시작했다. 쉽게 말하자면 요양급여서비스는 제대로 제공되었는데 실은 요양급여서비스를 제공한 주체가 무자격자인 경우도 부당청구로 본 것이다. 단지 국민건강보험법령이나 고시를 위반한 경우가 아니더라도 의료법 등 의료관련법령도 위반한 경우 부당청구로 보고 있는 셈이다. 이러한 경우에는 무자격자의 무자격 또는 무면허 행위별로 부당청구가 되어 병원의 입장에서는 큰 손해가 아닐 수도 있다. 그런데 문제는 예를 들어 사무장 병원이 보험청구를 한다든지 또는 의료법상 금지된 이중개설이 된 경우이다. 이때에는 위법상태가 지속된 전 기간의 모든 청구가 비록 개별적으로 국민건강보험법령상 완벽하더라도 그 근본에 문제가 있어 전 기간의 모든 청구가 부당청구에 해당될 수 있다는 것이다.

최근 행정법원은 사무장 의원에 고용돼 월급을 받으며 진료를 보던 한의사라 하더라도 4억여원이라는 요양급여비용을 모두 반환하여야 한다는 내용의 판결을 내놓게 되었다. 한의사 A씨는 2002년 일반인 B씨에게 면허를 빌려주고 한의원을 개설하게 한 뒤 월급 500만원을 받기로 약속하고 환자를 진료했고 2006년까지 진료를 해왔다. 그러나 이러한 사실이 공단의 실사에 적발돼 4억1153만원에 달하는 급여비 환수결정 처분을 받았다. 그러자 A씨는 비록 일반인인 B씨가 경영하는 한의원이었지만 진료는 한의사인 자신이 했으므로 부당청구에 해당하지 않는다고 주장했다. 또한 만약 부당청구에 해당하더라도 환자에게 전달된 한약재 등 실제 진료에 소요된 비용까지 모두 환수처분을 내린 것은 재량권 남용이라고 주장했다. 그러나 법원은 "국민건강보험법상 부당청구란 관계법령에 의해 급여비용을 지급받을 수 없는 내용을 청구해 지급받는 모든 행위를 포함하는 것"이라며 "의료법을 위반하고 일반인에게 고용돼 의료행위를 실시한 것은 요양급여비를 청구할 수 없는 것이 당연하다"고 판단하였다. 이어 "또한 요양급여비용을 환수하는 취지는 부당하게 지급된 비용을 원상회복하고자 하는 것"이라며 "국민건강보험 재정 건실화와 운영의 투명성을 확보하기 위해서라도 그 전액을 징수하는 것이 원칙인 만큼 재량권을 남용했다고 볼 수도 없다"고 판시한 것이다.

이 판결의 의미를 보면, 비록 개별적인 의료행위가 국민건강보험법상의 요양급여기준을 충족하여 국민건강보험법이나 관련 고시만을 놓고 보면 아무런 문제가 없다고 하더라도, 그 이전에 의료법상 개설규정을 위반하였다면, 전체적으로 위법상태에서 청구한 모든 청구가 부당청구라는 의미이다. 요사이 단속이 부실하고 관행적으로 암암리에 사무장병원이나 병원을 개설할 수 없는 자가 관여되어 의료기관이 개설되는 현상이 늘고 있다고 한다. 이러한 경우 의료법상 형사처벌은 물론이고 관여되어 명의를 준 형식적 개설자도 어마어마한 부당이득금 반환 처분과 아울러 5배에 이르는 과징금 처분을 받을 수 있는 위험이 있다는 점을 알아야겠다.