허위청구, 부당청구 관련 행정소송

법무법인 세승

장보혜 변호사

올 해 4월 허위청구, 부당청구와 관련된 주목할 만한 서울행정법원 판결이 나와 소개하고자 한다. K원장은 ‘내원일수 허위청구’와 ‘비급여대상 비용청구’를 사유로 요양기관 업무정지 231일, 의사면허자격정지 7월의 처분을 받았다.

이에 K원장은 폐업을 한 후 이 사건 각 처분에 관해 적극 다투었는데, 무엇보다 K원장은 현지조사 당시 허위청구, 부당청구를 하였다는 확인서에 서명날인을 하지 않은 상태였다. 소송 중에 침익적 행정행위의 경우 행정청이 그 적법성을 주장․입증해야 하며, 특히 이 건의 경우 K원장은 확인서에 서명 날인도 하지 않았으므로 피고가 이 사건 처분사유의 존재 등에 대해 모두 주장․입증해야 한다고 주장하였다. 법원에서도 이에 관해 “이 사건 처분은 침익적 행정행위로서 처분사유의 존재 등의 적법성에 대한 주장․입증책임은 피고에게 있다.”라고 판시하였다. 이와 같이 본다면 피고가 이 사건 처분사유의 존재를 모두 주장․입증해야 하고, 기존에 해 오던 방식인 극히 일부의 수진자 조회로 전체 처분의 적법성을 추정할 수는 없을 것이다. 다른 사건에서도 법원은 “복지부는 수진자 조회결과를 통해 허위청구를 판단했지만 증거를 볼 때 허위청구로 추정되는 사례 5천여건 중 수진자 조회를 행한 것은 불과 15명에 불과하다. 이러한 결과만으로는 수진자에 대한 시술 내역 전부가 허위라고 단정할 수 없다.”라고 판시한 바 있다. 따라서 침익적 행정행위의 경우 처분사유의 존재 등의 적법성에 대한 주장․입증책임은 피고에게 있다고 보는 것이 타당할 것이다.

또한 본인부담금 수납대장의 작성․보존의무와 관련하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 제1항 제1호, 제4항에 의하면, 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 진료비 계산서, 영수증을 보관하는 것이 원칙이고, 다만 요양기관이 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서나 영수증에 갈음할 수 있도록 되어 있다. 따라서 의료인이 본인부담금 수납대장을 작성․보존할 법령상 의무가 있다고 보기는 어려울 것이며, 법원도 K원장의 경우 “전자차트 자체가 영수증의 기능을 할 수 있도록 되어 있으므로, K원장에게 본인부담금 수납대장을 작성․보존할 법령상 의무가 있다고 보기 어렵다고 하면서 본인부담금 수납대장의 기재가 누락되었다고 허위청구로 볼 수 없다.”고 판시하였다.

부당청구와 관련하여서 K원장은 급여대상 치료내역이 상세히 기재된 차트 뿐만 아니라 환자들의 두피 사진을 구체적으로 제시하였고, 실제로 현지 조사 이후 K원장은 2007. 8.분부터 폐업하기 직전인 2008. 2. 분까지의 요양급여비용을 2010. 7. 청구하였으나, 이에 관해 건강보험심사평가원이 전혀 삭감하지 아니한 점 등을 근거로 부당청구를 한 바 없다고 주장하였다. 이에 관해서 법원은 K원장의 상세한 진료내역 자료(기록 및 사진) 및 같은 진료에 관해 몇 년이 지나 청구하자 전혀 삭감되지 아니한 점 등을 이유로 부당청구로 볼 수 없다고 판시하였다.

따라서 K원장 사건에서 보듯이 의료인들은 현지 조사 당시 확인서에 서명을 할 때에는 확인서의 내용을 충분히 숙지한 뒤 신중하게 서명을 해야 할 것이며, 평소 진료 시에는 사후에 분쟁이 발생했을 때를 대비하여 진료의 내역을 상세히 자료로 남겨 놓는 것이 좋을 것이다.