상급병실 입원료와 부당청구의 문제

법무법인 세승

류경재 변호사

‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에서는 신고병상이 10병상을 초과하는 의료기관이 일반병상(기본입원료만 산정하는 병상)을 일정 비율(종합병원은 70%, 의원 및 병원급은 50%) 이상 확보하여 운영하는 경우에 상급병실 입원료(기본입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용)를 비급여대상으로 규정하고 있다.

이러한 규정에 따라 국민건강보험공단 및 보건복지부는 위와 같은 비율을 충족하지 못한 의료기관이 수진자들로부터 상급병실 입원료를 받은 경우에 그 중 일정 부분은 부당청구라고 판단하고 이에 대하여 행정처분(환수 처분, 업무정지 또는 과징금 처분)을 내리고 있는 것이다.

그러나 위 규정을 어떻게 해석해야 하는지, 그리고 위 규정이 위헌의 소지가 있는지 여부는 별론으로 하더라도 일반병상을 일정 비율 갖추지 못한 모든 의료기관, 특히 산부인과 의료기관에 대하여 일률적으로 위 규정을 적용하는 것은 무리가 있다.

즉, 산부인과는 분만의 경우 입원실의 시설 및 용도가 다른 환자의 경우와 다소 차이가 있고, 입원기간도 대부분 짧은 것이 보통이다. 그리고 산모 및 신생아의 독립적인 공간 필요, 출산률의 저하, 수요자 중심의 출산 문화 등으로 인해 1인실, 2인실과 같은 입원실을 원하는 산모들이 상당히 많은 것이 사실이다. 이러한 상황에서 의원 및 병원급 의료기관이 50% 이상을 일반병상으로 운영하는 것은 수요자의 요구에도 부합하지 않을 뿐 아니라 의료기관 운영 자체에도 큰 어려움이 생길 수밖에 없다. 이와 같은 사정 때문에 산부인과 의료기관들은 요양급여 기준에 관한 규칙 상 요건을 충족하지 못했음에도 불구하고 수진자들로부터 상급병실 입원료를 받아올 수밖에 없었고, 행정관청은 이러한 현실을 전혀 고려하지 않고 형식적으로 판단하여 행정처분을 해 온 것이다.

이에 대하여 법원은 지난 2004년 이후 일관되게 산부인과 의료기관에 대한 위와 같은 행정처분은 재량권을 일탈‧남용한 위법한 처분이라고 판단하고 있다. 즉, 1인실 선호 경향, 산부인과 입원실의 특수성, 소규모 의료기관(10병상 이하)에 대한 예외 규정, 산모들의 요청에 따른 점 등 여러 가지 산부인과의 특수성을 감안함이 없이 일률적으로 위 규정을 적용하는 것은 재량권을 일탈‧남용한 위법한 처분이라는 것이다.

위와 같은 판결이 있음에도 불구하고 행정관청은 여전히 위 규정에 따라 일률적으로 행정처분을 해 오고 있다. 물론 행정관청 입장에서는 규정이 엄연히 존재하고 있으므로 그에 따라 행정처분을 한 것이다. 또한 처분이 위법한 이유는 재량권 일탈‧남용이므로 이를 벗어나지 않는 범위에서 행정처분을 한다면 위법하지 않은 처분이 될 수도 있는 것이다.

그러나 위 규정은 출산경향의 급격한 변화 및 산부인과 의료기관의 특수성이 반영되지 않은 채 과거의 현실을 바탕으로 제정된 것이다. 이러한 규정이 개정되지 않는 한 상급병실 입원료의 부당청구와 이에 대한 행정처분의 위법성 문제는 계속될 수밖에 없을 것이다.

그렇다면 결국 위 규정, 즉 일정한 경우 상급병실 입원료를 비급여대상으로 규정하고 있는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’을 산부인과 의료기관의 특수성을 감안하여 하루 빨리 개정할 필요가 있지 않을까 생각한다. 그렇게 되면 의료기관도 법을 준수하게 되고, 재량권 일탈‧남용이라는 이유로 행정처분이 취소되는 경우도 줄어들지 않을까 하는 생각이 든다.