미국 건강보험개혁법(Patient Protection and Affordable Care Act 2010) II

: 메디케이드 (Medicaid) 가입확대조항의 위헌성 여부

법무법인 세승

김보현 미국변호사

  지난 6월 28일 미국 연방대법원이 건강보험개혁법 (Patient Protection and Affordable Care Act 2010) (이하 건보개혁법) 의 위헌성 여부에 대한 판결을 (NFIB v. HHS, 567 US____(2012)) 내놓았는데, 메디케이드 가입확대조항은 위의 판결에서 주요한 내용 중 하나였다. 메디케이드 가입확대조항의 내용과 쟁점 및 위 연방대법원 판결의 논거에 대하여 살펴보도록 하자.

  메디케이드 가입확대조항 및 위 법원의 판결에 대한 이해를 높이기 위해서는 현재의 메디케이드 (Medicaid) 제도에 대하여 대략적 이해를 하는 것이 좋은 방법이라고 생각이 든다. 따라서 내용에 들어가기에 앞서서 다음과 같이 메디케이드 제도에 대하여 먼저 간략하게 알아보도록 하자.

  메디케이드는 저소득층 중 ‘부양 아동이 있는 가족’에게 의료서비스를 제공하는 것을 목적으로 하고 있는 의료보호 프로그램이다. 이 프로그램은 저소득층 중 소득, 나이, 장애 여부 등을 고려하여 자격을 갖춘 개인 및 가족들에게 의료서비스를 받을 수 있도록 하는데, 사회보장법 제19조에 그 근거를 두고 있다.

  미국 보건사회복지부 (Health and Human Services)에서 2011년에 발간한 <메디케이드 재정전망에 관한 보험통계 보고서>에 따르면, 2010년 회계연도 기준 미국 인구의 약 17%에 해당하는 평균 5390만 명이 메디케이드를 통하여 의료서비스 혜택을 받은 것으로 추정되고 있다.

  당해 재원의 68%는 연방정부가 (약 295조원 ($272.8 billion)), 32%는 주정부가 (약 142조원 ($131.3 billion)) 부담했던 것으로 보고되고 있다. 연방정부의 메디케이드 지원 금액은 주정부 총 예산의 약 20%에 해당하는 것으로 보인다.

미 연방 대법원에서 쟁점이 되었던 건보개혁법상의 메디케이드 가입확대조항의 내용은 메디케이드 가입 가능 대상자를 연방빈곤선 (Federal poverty line) 133% 이하에 해당하는 65세 이하의 모든 개인으로 확대한다는 것이다. 이것은 2012년 연방빈곤선을 기준으로 했을 때, 1인 가족 기준 연간 소득 $14,856 이하 및 4인 가족 기준 연간소득 $30,657 이하의 개인이 가입 가능대상자에 해당한다는 의미이다.

  ‘해당 조항으로 인하여’ 발생하는 메디케이드 비용분에 (행정비용은 불포함) 대하여는 2014년부터 2016년까지는 연방정부가 비용의 100%를 부담하고, 2020년 이후부터는 연방정부가 90%까지 지급하겠다는 것이 주요 내용이다. 또한 메디케이드 가입확대 프로그램에의 불참을 결정한 주에게는 기존에 연방정부가 가입확대조항과 관계없이 지급하던 메디케이드 지원금을 보건사회복지부 (Health and Human Services) 장관의 결정 하에 중단할 수 있다는 것이다.

  위 조항과 관련하여 쟁점이 되었던 이슈는 과연 해당 조항이 헌법에 의하여 연방 의회에게 부여된 ‘지출에 관한 권한 (Spending Clause)’ 의 적법한 행사에 해당하는지 여부이다.

  연방 대법원은 메디케이드 가입확대조항이 당해 조항에 참여할지 여부에 대하여 주 정부에게 ‘실재적 선택권’이 부여된 것이 아니라고 보았다. 또한 사회보장법에서 연방의회에게 허용된 메디케이드 개정 권한은 메디케이드의 전 국민적 건강보험으로의 극적인 변화 (dramatic transformation) 까지 포함하는 것은 아니라고 설명한다. 이와 같은 이유로 대법원은 가입확대 조항의 이행을 거부하는 주에게 그간 연방정부가 지급하였던 메디케이드 재원의 지급을 중단하겠다고 위협하는 것은 연방 의회가 헌법으로부터 부여받은 권한의 범위를 벗어나므로 위헌적인 권한 행사라고 판시한 것이다.

  위 연방 대법원의 판결로 인하여 주 정부에게는 메디케이드 가입확대 프로그램 참여 여부에 대한 실질적인 선택권이 생기게 되었다. 해당 프로그램에 참여하고 연방정부로부터 추가 기금을 지원 받거나 혹은 참여하지 않기를 결정하여도 기존에 받던 연방정부의 메디케이드 기금을 위협받지 않게 된 것이다.

  판결 이후 공화당 위주의 텍사스, 미시시피, 아리조나 주 등은 메디케이드 가입확대 프로그램에의 불참의사를 밝혔고, 워싱턴 주 등은 판결에도 불구하고 해당 프로그램에 대한 참여 입장을 밝혔다.

  만약 메디케이드 가입확대조항이 별도의 수정 없이 시행된다면 한 국가 안에서 다양한 건강보험제도를 채택하는 주들이 발생할 것으로 예상된다. 그리고 정책 시행 후 5년에서 10년이 지나면 각 주별로 사망률, 주요 질병 유병률 및 정부·개인의 의료비 지출 등의 지표 등에서 상이한 결과를 보일 것으로 예상된다. 그 결과로 어떤 정책이 바람직했는지 여부에 대한 평가와 판단이 추후에 이루어질 수 있을 것으로 보인다.

  메디케이드 가입 확대 조항과 관련된 쟁점은 연방주의제도 (Federalism) 에 기인하고 있다. 한국의 지방자치제도는 미국의 연방제도와 상이하기 때문에, 위 판결 자체로부터 직접적으로 한국에 적용할 수 있는 시사점을 찾는 것은 어렵다 하겠다. 다만 미국의 건강보험제도 개혁의 진행 추이가 대한민국이 당면하고 있는 보건의료 과제들을 해결해나가는데 좋은 참고자료가 될 수 있을 것이라 생각한다.

(출처 : 헬로닥터)