서울대학교병원 약제비 판결의 내용과 파장

법무법인 세승

현두륜 변호사

  지난 3. 28. 대법원은 서울대학교병원이 건강보험공단을 상대로 제기한 원외처방 약제비 반환청구소송에서, 원심 판결을 파기하고 다시 사건을 서울고등법원으로 환송하였다. 이 소송은 의사가 요양급여기준에 위반하여 건강보험으로 약을 원외처방한 것에 대해서, 그 약값을 누가 부담해야 하는가에 관한 것이다. 구체적으로 들어가면 매우 다양한 법률적 쟁점 사항들이 있었지만, 가장 핵심적인 쟁점은 1) 요양급여기준을 위반한 약처방이 과연 위법한지, 2) 위법하다면 병원측이 부담해야 할 손해의 범위는 어디까지인지이다.

  첫 번째 쟁점과 관련해서, 병원은 의사가 약을 처방함에 있어 요양급여기준에 구속되지 아니하고 환자에 대한 관계에서 최선의 진료의무가 있기 때문에, 비록 요양급여기준에 위반되었다고 하더라도 그 이유만으로 약 처방행위가 위법하다고 할 수 없다고 주장하였다. 이에 대해서 건강보험공단은, 건강보험에 있어서 의사는 환자에 대한 최선의 진료의무와 무관하게 요양급여기준에 따라 약을 처방해야 할 의무가 있기 때문에, 요양급여기준에 위반하여 약을 처방하였다면 일단 위법하다고 하였다.

  두 번째 쟁점과 관련해서, 보험공단은 처방한 약값 전부를 의사가 부담해야 한다고 주장하였다. 이에 대해서, 병원은 약값 중에 환자 본인부담금은 보험공단의 손해라고 할 수 없기 때문에 이를 제외하여야 하고, 공단 부담금 부분 중에서도 병원의 책임을 일정 부분 제한해야 한다고 주장하였다.

  1심 서울서부지방법원은 병원의 손을 들어주었으나, 2심 서울고등법원은 보험공단의 손을 들어주었다. 그리고, 상고를 제기한 지 5년여 만에 대법원은 다음과 같이 판시하였다. 첫 번째 쟁점과 관련해서는, ‘요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위라고 볼 수 없다고 하더라도, 보험공단에 대한 관계에 있어서는 위법하다’고 판시하면서, 보험공단의 손을 들어주었다. 그런데 두 번째 쟁점과 관련해서는, 약 값 중에서 환자본인부담금은 보험공단의 손해에서 제외하고, 공단부담금 부분에 있어서도 손해의 공평한 분담을 위해서 병원의 책임을 일부 제한해야 한다고 판시함으로써, 병원측의 손을 들어주었다. 특히, 두 번째 쟁점에 관한 판시사항은 지금까지 다른 대부분의 하급심 법원에서는 인정하지 않았던 내용으로서, 병원측 입장에서는 상당히 고무적이라고 할 수 있다.

  이번 판결은 원외처방 약제비 소송에 관한 첫 번째 대법원 판결이기 때문에, 현재 진행되고 있는 다른 소송에 직접적인 영향을 미치게 될 것이다. 병원이 반환받을 수 있는 금액이 증가할 것으로 예상됨에 따라, 그동안 소송 참여에 유보적이었던 다른 병원들도 추가 소송에 참여할 가능성이 높아졌다. 보험공단의 실무에 있어서도 큰 파장이 예상된다. 보험공단은 지금까지 요양급여기준에 위반한 약처방에 대해서 민법상의 불법행위를 근거로 전산 상계하는 방식으로 약값을 환수해 왔는데, 앞으로 제동이 걸리게 되었다. 약값 중에 얼마를 환수해야 할 지 알 수 없고, 그에 관한 기준도 없기 때문이다. 그에 따라, 원외처방 약제비 환수에 관한 근거 법률을 마련해야 한다는 주장이 다시 제기될 것으로 보인다.

(출처 : 병원신문)