시력교정술 전후의 근시검사, 요양급여의 대상인가?

법무법인 세승

정혜승 변호사

라식, 라섹 등 안경 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 법정 비급여 시술행위이다. 그렇지만 시력교정술을 하기 전과 시행한 후, 환자의 눈 상태를 점검하기 위한 각종 검사들이 급여 대상인지 여부에 관하여 관련 법령은 특정하여 규정하고 있지 않다. 한 안과의사가 라식수술과 관련된 검사 중 ① 본래 급여항목에 해당하는 일반 근시검사인 정밀안저검사와 굴절 및 조절검사 시행에는 요양급여를 청구하고, ② 본래 비급여항목에 해당하는 전산화각막형태검사, 초음파각막두께검사의 시행에는 급여를 청구하지 아니하였으며, ③ 라식수술 후 1개월까지 시행된 일반 근시검사들에는 라식의 급성기 치료로 보아 요양급여를 청구하지 아니하였고, ④ 1개월 이후부터는 라식과 무관한 일반 근시검사로 보아 요양급여를 청구하였다. 위 안과의사의 청구에 대하여 보건복지부는 ①과 ④ 부분 역시 라식수술 관련 검사이므로 비급여 항목에 해당함에도 요양급여를 청구하였다고 보아 업무정지처분을 하였고, 국민건강보험공단은 위 청구액에 대한 환수처분을 하였다.

원고는 위 처분들에 대하여 취소소송을 제기하였고, 2008년 서울고등법원은 라식수술만이 비급여로 규정되었을 뿐 라식 전에 행하여진 일반 근시검사들은 요양급여 대상으로 규정되어 있으며, 이러한 근시검사가 시력교정술과 함께 행하여졌다고 비급여로 한다는 별도의 규정도 없으므로 원고에 대한 위 처분들이 모두 부당청구에 해당하지 아니한다고 판시하였다.

위 고등법원의 판단에 대하여 보건복지부와 국민건강보험공단은 상고하였고, 대법원은 4년이 흐른 2012년, 위 고등법원과는 다소 다른 취지의 판결을 하였다. 대법원은 시력교정술은 수술을 시행하기 전, 검사를 통하여 실시 여부를 결정하는 것이 필수적이고 검사 후에도 염증 및 합병증을 예방하기 위한 검사가 이어질 것을 예상할 수 있는 점을 보아 요양급여기준에서 ‘시력교정술’ 만을 비급여 대상으로 정하였다 할지라도 그에 필요한 전후의 처치 역시 비급여 대상에 해당한다고 판시하였다. 따라서 실시한 시력교정술이 비급여 대상이라면 관련 검사가 외형상 급여목록표에 열거된 행위(일반 근시검사)에 해당하는 것이라도 요양급여대상에서 제외된다는 취지로 다시 사건을 고등법원으로 돌려보냈다.

현재 위 사건은 고등법원에서 다시 심리중이다. 결국 검사가 시력교정술과 어느 정도 필수적인 관련이 있는지에 따라 고등법원의 구체적 판단이 내려질 것으로 생각된다. 시력교정술에 수반하는 검사라면 논리적으로 비급여의 대상이 된다는 대법원의 입장은 일응 타당하다. 그러나 위 대법원의 태도에 따른다면 라식수술환자에 대하여 일반 근시검사가 행하여질 때 이를 급여로 청구하기 위하여 그 환자에게 수술 때문이 아니더라도 반드시 근시검사가 필요하였다는 점을 요양기관 측이 사실상 입증하여야 하는 부담을 지게 될 것이다. 요양급여의 기준은 급여와 비급여 목록을 매우 상세히 정하고 있다. 라식수술이 보편화됨에 따라 시력교정술에 수반하는 검사의 범위 및 시력교정술 사후 관리 기간에 대하여 명백히 규정, 기준을 재정비하는 작업이 필요할 것이다.

(출처 : 월간안과정보)