교통사고 환자의 수가 문제, 어떻게 해결할까

법무법인 세승

박재홍 변호사

교통사고로 발생한 상해의 치료비는 자동차 보험회사가 지급하는 보험수가와 환자 의 본인부담금으로 구성된다. 그런데, 이따금 환자가 병원에서 교통사고로 발생한 상해라는 것을 알리지 않고 치료를 받은 후, 직접 병원에 치료비를 납부한 경우(이하 ‘직불치료비’), 보험회사가 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’)를 통하여, 환자가 납부한 직불치료비의 반환을 청구하는 사례가 발생하고 있다.

이러한 경우 병원은 보험회사에 대하여 위 직불치료비를 환불해주어야 하는가. 이와 관련된 하급심 판례가 있어, 이를 소개하고자 한다.

사건의 개요는 다음과 같다. 환자는 차량을 운전하다가 도랑에 추락하여 추간판 탈출증이 발생하였다. 그래서 환자는 사고 후 약 3개월 간 병원에서 입원 및 통원치료를 받았고, 당시 보험회사는 병원에게 900만 원을 한도로 보험수가를 지급할 수 있다고 통지하였으나, 병원은 환자의 본인부담금 이외에, 별도로 보험회사에 대하여 보험수가를 청구하지 않았다.

그리고 ① 환자는 통원치료 후 한 달이 지나서 병원에 내원하여, 추간판 탈출증에 대한 경막외강 감압 신경성형술(Percutaneous Epidural Neuroplasty, 이하 ‘PEN’)을 받았고, ② 병원은 환자로부터 PEN 시술비 500만원을 직접 지급받았다.

그런데 ③ 환자는 다시 보험회사에 대하여 위 직불치료비를 보험금으로 청구하였고, ④ 보험회사는 환자에게 보험금을 지급한 후, 심의회에 대하여 직불치료비에 대한 심사를 청구하였으며, ⑤ 심의회는 병원이 보험회사에게 직불치료비를 반환하라는 결정을 내렸으나, ⑥ 병원이 심의회의 결정에 따르지 아니하여, 보험회사가 민사소송을 제기한 사례이다.

이에 대하여 법원은 ① 병원이 보험회사에게 보험수가 지급을 청구하여 심사조정한 결과만이 심의회에 대한 심사청구의 대상이 될 수 있는데, ② 이 사건에서 병원은 PEN 시술비에 대한 보험수가 지급을 청구한 적이 없는 바, ③ 보험회사의 심사청구 대상이 되는 ‘직불치료비 심사조정결과’가 존재하지 않으므로, ④ 심의회의 심사결정은 무효이고, 무효인 심사결정에 근거한 보험회사의 직불치료비 환불청구는 인정될 수 없다고 판시하였다.

이처럼 병원이 교통사고 환자를 치료하고 직불치료비를 받은 경우라 할지라도, 보험회사에 대하여 보험수가를 청구한 사실이 없다면, 보험회사는 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 결정에만 근거하여 병원에 대한 직불치료비의 환불을 요구할 수는 없다고 볼 수 있다.

다만, 병원이 교통사고 환자로부터 국민건강보험법령상 급여대상 항목의 치료비를 받아야 할 경우, 특별한 규정이 없는 한 자동차 보험수가를 지급받을 수 있다고 보아야 할 것이므로, 자동차손해배상 보장법 제12조 제5항에 따라 교통사고 환자로부터 직접 치료비를 지급받을 수 없고, 이를 직접 지급받을 경우 치료비 전액을 환불해야 함은 물론, 치료비의 2배액이 과태료로 부과될 수 있다.

따라서 병원은 ① 상해 환자에 대하여 교통사고로 인한 것인지 여부를 반드시 확인하고, ② 만약 교통사고 환자라면, 국민건강보험법령상 급여대상 진료의 경우, 사전적으로 자동차 보험회사에 대한 자동차보험수가의 지급의사와 한도액을 서면으로 답변해 달라고 요청해야 하며, ③ 비급여대상 진료의 경우, 환자에 대하여 자동차보험이 적용되는 항목이 아닌 점에 대한 동의를 받아, 환자로부터 직접 치료비를 지급받아야 하고, ④ 보험회사에 대하여 직접 보험수가를 청구하지 않아야 함은 물론, ⑤ 환자에게 진단서 등을 발급함에 있어서도, 보험회사 제출용인지 여부를 확인하는 등의 방안을 통하여, 보험회사와의 보험수가 분쟁을 가능한 한 피할 수 있도록 하여야 할 것이다.

(출처 : MD저널)