‘요양기관 무자격자, 체납 후 급여제한자 사전관리’에 대한 소고

법무법인 세승

신태섭 변호사

국민건강보험공단은 정부의 ‘비정상의 정상화 추진 계획’ 10대 분야 핵심과제로 ‘건강보험 부정수급 방지대책’을 시행키로 하고, 지난 2014년 7월 1일부터 일선 요양기관에게 진료 접수 시 환자의 자격여부를 확인할 것을 요구(요양기관 무자격자, 체납 후 급여제한자 사전관리 요구, 이하 ‘사전관리 요구’라 함)한바 있으나, 의료계는 이에 강하게 반발하고 있다.

사전관리 요구의 주요 내용은 요양기관이 건강보험 무자격자 및 체납 후 급여제한자(1차 대상자 약 1,800명)를 진료하고 공단에 요양급여비용을 청구하는 경우 공단은 이를 지급하지 아니한다는 것이다.

물론 무자격자 또는 일부 급여제한자의 진료로 인한 보험재정누수 방지와 성실하게 건강보험료를 납부하는 가입자와의 형평성을 고려한 이번 사전관리 요구의 취지에는 충분히 공감이 간다.

그러나 사전관리 요구는 법적, 실무적으로 많은 문제점들을 내포하고 있다.

먼저 법적인 문제점을 살펴보면, 국민건강보험법 제14조에 따라 “가입자 및 피부양자의 자격관리”는 “요양기관”이 아닌 “공단”의 업무로 규정된 점, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조는 요양기관으로 하여금 가입자 등이 급여제한에 해당되는 것으로 판단되는 경우 원칙적으로 요양급여를 실시할 것을 규정한 점 등을 제시할 수 있겠다. 즉 사전관리 요구는 관련 법규정과 상반되는 내용을 담고 있다.

다음으로 실무적인 문제점으로는, 요양기관의 행정력이 상당히 소요되고, 특히 의원급 요양기관의 경우 상당한 어려움이 예상된다는 점, 요양기관과 환자간의 갈등이 첨예하게 발생할 수 있다는 점 등이 거론될 수 있겠다. 이 역시 사전관리 요구가 요양기관의 실무 현실을 도외시한 내용이라는 것을 반증하는 것이다.

이에 사전관리 요구에 대한 법적 대응방안 논의가 이루어질 수 있는데, 이를 위해서는 먼저 사전관리 요구의 법적 성질을 살펴볼 필요가 있다.

사전관리 요구는 일응 ‘행정심판 또는 행정소송’의 대상이 되는 ‘처분’에 해당하지 않으나, 단순한 ‘행정지도’의 한계를 넘어 규제적·구속적 성격을 상당히 강하게 가지기 때문에 ‘헌법소원’의 대상이 되는 ‘공권력의 행사’에 해당할 수 있다.

이는 공단의 요양기관들에 대한 사전관리 요구가 요양기관의 임의적인 협력을 통하여 사실상의 효과를 발생시키는 행정지도의 일종이지만, 그에 따르지 않을 경우 진료비 미지급이라는 일정한 불이익을 예정하고 있어 사실상 요양기관에게 그에 따를 의무를 부과하는 것과 다를 바 없기 때문이다.

따라서 이러한 사전관리 요구의 법적 성질에 비추어 볼 때, 헌법재판소에‘요양기관 무자격자, 체납 후 급여제한자 사전관리 요구 위헌확인’ 및 ‘사전관리 요구 효력정지 가처분신청’이 가능할 수 있겠다.

나아가 요양기관이 사전관리를 안했다는 사유로 공단이 요양급여비용 지급을 거부하는 경우에는 ‘요양급여비용 지급 거부처분 취소소송’ 제기 역시 가능할 수 있다.

끝으로 이번 사전관리 요구 사태를 계기로 정부, 공단과 의료계가 서로 머리를 맞대고 보다 현실적이고 근원적인 건강보험 부정수급 방지방안을 함께 마련해볼 수 있는 협력의 기회를 가졌으면 하는 바람이다. 끝

(출처 : 의료정보)