진료기록을 적시에 작성하자.

법무법인 세승

변호사/의사 조진석

“의료분쟁이 발생하면 우선 진료기록부터 확보하세요.”라는 말이 의료분쟁과 관련하여 언론매체나 인터넷 등에 광범위하게 알려져 있고 이제는 의료분쟁에 대처하는 상식으로 인식될 정도로 진료과정에서 발생한 ‘원하지 않은 결과’로 환자와 의료기관간의 분쟁이 발생하는 경우, 가장 중요한 역할을 하는 것이 진료기록이다.

환자들은 진료기록의 중요성을 잘 알고 있는데, 정작 의료인들은 진료기록의 중요성을 간과하고, 진료기록의 작성을 게을리하다가 문제상황이 발생하고 나서야 뒤늦게 진료기록을 작성하거나 심지어 진료기록을 수정·변조하는데, 이와 같은 사실이 발각되어 또 다른 문제가 발생하기도 한다.

실제로 환자측이 이미 진료기록을 확보하거나 환자전원시의 송부, 재판과정에서의 제출 등의 이유로 다른 기관에 진료기록의 사본이 있는 상태에서 진료기록을 수정하여 문제가 발생하는 경우도 있고, 전자의무기록(EMR)이 사용되어 진료기록이 작성된 시간이나 수정·삭제기록, 로그인기록까지 저장되고 있어 진료기록의 작성에 관한 모든 기록이 저장되고 있는데 이러한 사실을 간과하고 진료기록을 수정·변조하여 문제가 되는 경우도 발생하고 있다.

진료기록을 적시에 작성하지 않고 의료분쟁에 직면하여 진료기록을 사후에 기재하거나 수정하는 것은 상당한 위험성을 가지는 행위이다.

우선 의료과오에 관한 민사소송에서 진료기록을 수정·변조한 사실이 밝혀질 경우 의료분쟁에 있어서 의사측이 가지고 있는 진료기록 등의 기재가 사실인정이나 법적 판단을 함에 있어 중요한 역할을 차지하고 있는 점을 고려하여 볼 때, 의사측이 진료기록을 변조한 행위는, 그 변조이유에 대하여 상당하고도 합리적인 이유를 제시하지 못하는 한, 입증방해행위로서 판사는 의사에게 불리한 평가를 할 수 있다.

또한 진료기록을 수정·변조한 의료인은 의료법에 따라 1년 이내의 자격정지 및 3년 이하의 징역이나 1천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다.

진료기록 수정·변조행위로 인하여 민사상의 손해배상책임 뿐만 아니라 형사 및 행정상의 책임이 모두 부과될 수 있는 것이다.

위에서 언급한 모든 위험은 진료기록을 적시에 작성하는 간단한 행위로 모두 해결될 수 있다. 그러므로 의료인들은 지금부터라도 진료기록을 적시에 작성하도록 해야 할 것이다.

(출처 : 대한치과교정학회)