보험사기방지특별법 문제점과 대응방안

법무법인 세승

정혜승 변호사

건전한 보험거래질서 확립 및 보험사기 사전 예방을 위한 보험사기방지특별법이 2016. 3. 29. 제정되어 9. 30. 시행을 앞두고 있다. 이 법률에 따르면 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 금융위원회에 이를 보고할 수 있고, 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 하여야 한다. 그리고 수사기관은 보험사기 행위 수사를 위하여 보험계약자 등에 대한 입원적정성 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있으며 보험사기행위라고 판단되는 경우 일반 사기죄보다 가중하여 처벌할 수 있다.

보험은 가입자들이 십시일반 납입한 금원을 토대로 보험사고가 발생한 경우 보험금을 지급하는 제도이므로, 보험사고를 거짓으로 꾸며 보험금을 타내는 경우 다른 보험가입자들에게 피해가 발생한다. 따라서 보험사기행위를 근절할 필요성은 충분히 인정된다. 그러나 위 법률은 다음과 같은 문제점들을 가지고 있다. 일단, 보험사에게는 보험사고 발생 시 보험금 지급이 가능한지 판단하는 1차적 책임이 있음에도 이러한 보험사의 책임을 덜어줄 우려가 있다. 보험 가입자들이 납부하는 금원들에는 보험사로 하여금 보험금 지급에 대하여 면밀히 심사하게 하는 비용이 포함되어 있을 것이다. 그러나 최근 보험사의 행태를 보면 무리하게 보험 가입자를 유치한 후 별다른 고려 없이 보험금을 지급한 후 향후에 특정 진료행위에 지나친 보험금이 지출되거나 하면 수사 의뢰를 하여 해결하는 양상을 보인다. 즉, 의료 실비보험의 경우 해당 시술이나 해당 환자의 증상이 보험금 지급 요건에 맞는지 보험금 지급 당시에는 세세히 살피지 않은 채 지급한 후에 해당 환자 또는 의료기관이 사기 또는 방조행위를 하였다고 고발하는 셈이다. 위 특별법에 따르면 그 동안의 보험회사의 행태가 그대로 고착될 가능성이 높고 보험회사는 스스로의 관리감독의 책임을 오로지 가입자 또는 의료기관에게 돌리게 될 것이다.

또한, 위 법률은 수사기관이 스스로 입원적정성 평가 등을 할 여력이 없기 때문에 이를 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 있다고 하고 있다. 그러나 건강보험심사평가원은 전국민이 가입된 ‘국민건강보험’을 심사하는 기관이다. 사기업인 보험회사가 판매하는 보험상품은 한정된 소비자가 사고 발생시 최고의 진료 등을 제공받기 위하여 비용을 들여 가입한 것인데 과연 이 보험료의 지급에 대하여 건강보험심사평가원이 심사하게 된다면 어떠한 기준을 적용하게 될까? 건강보험심사평가원이 참고하는 기준은 어디까지나 국민건강보험에 관한 것이고, 평가의 기준은 ‘최고’의 진료인지 여부가 아닌 ‘비용효과적’ 진료인지 여부이다. 따라서 건강보험심사평가원이 사보험에 대한 심사까지 담당할 경우 애꿎은 환자 소비자들이 피해를 볼 가능성이 높다. 이미 자동차보험의 경우 이 보험 지급에 대한 심사를 건강보험심사평가원이 위탁받은 이후 일선 의료기관에서는 환자들이 고통을 호소하며 추가적인 검사 및 진료를 요구하더라도 삭감을 두려워하여 거절하는 사례가 늘고 있다. 자동차 사고로 인한 환자들은 대다수가 범죄의 피해자들임에도 건강보험심사평가원의 심사 방식 때문에 충분한 치료를 받지 못하고 있는 것이다.

이러한 문제점을 지닌 채 시행 예정인 위 법률에 대응하기 위하여 의료기관은 다음과 같은 점을 주의할 필요가 있다. 의료기관이 보험사기 방조 혐의를 받지 않기 위해서 환자들이 어떠한 요구를 하더라도 오로지 실제 행해진 진료 내용대로만 확인서 등 서류를 발급하여야 한다. 또한, 어떠한 진료가 행하여졌는지 진료기록에 상세히 남겨 둘 필요가 있다. 또한, 환자들에게 먼저 보험가입 여부를 물은 후에 진료하는 행위를 자제하여야 한다. 환자들이 먼저 보험 적용 여부에 대하여 문의하는 경우는 안내가 가능하겠지만 의료기관이 선제적으로 보험 가입 여부를 알려달라는 등의 행동을 하는 경우 불필요한 오해를 받을 수 있다. 그리고 장기간 퇴원을 거부하는 환자가 있는 경우 환자의 객관적 상태를 파악하여 퇴원요구를 하여야 하며 이를 진료기록에 거듭 남겨놓아야 한다. 그리고 도무지 환자가 퇴원 요구에 응하지 않는 경우에는 병실 인도 소송 등을 통하여 환자를 퇴원시키는 것이 불필요한 분쟁을 막는 방법이기도 하다. 한 순간의 정에 약해지는 순간 보험사기의 방조범이 될 수 있다는 점을 늘 새겨야 할 것이다.

(출처 : 보네르)