보험사기방지특별법과 의료기관
법무법인 세승
현두륜 변호사
보험사기방지특별법(이하 “특별법”이라고 함)은 건전한 보험거래질서를 확립하고 보험사기를 사전에 예방하기 위한 목적으로 2016. 3. 29. 제정되어, 2016. 9. 30.부터 시행되고 있습니다. 이 법의 주요 내용은 아래와 같습니다.
- 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 금융위원회에 이를 보고할 수 있도록 함(제4조).
- 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하도록 함(제6조).
- 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자 등에 대한 입원적정성 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있도록 함(제7조).
- 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하고(제8조), 상습보험사기에 대해서는 1/2까지 가중처벌함(제9조).
- 보험사기이득액이 5억원 이상 50억 미만일 경우 3년 이상의 징역, 50억원 이상일 때에는 무기 또는 5년 이상의 징역에 처함(제11조)
특별법의 내용 중에서 특히 의료기관과 관련된 부분은, 수사기관이 보험사기수사를 위하여 입원의 적정성 심사를 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 있도록 한 제7조입니다.
특별법 제7조 제1항은 “수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 ...... 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있다.”라고 규정하고 있습니다. 위 규정과 관련해서 의료계는 1) 건강보험심사평가원(심평원)은 건강보험에 있어서 요양급여비용의 적정성을 평가하는 공공기관인데, 민간보험에 있어서 적정성 평가까지 맡는 것은 심평원의 설립목적이나 기능에 맞지 않는다는 점, 2) 입원의 적정성 여부는 구체적인 사례별로 전문적 의학지식을 갖춘 의료인이나 의료인단체가 판단할 사안이라는 점, 3) 심평원이 입원의 적정성 여부를 판단할 경우, 요양급여비용 심사시 적용하는 기준에 따라 비용효과성 측면을 강조하여 판단할 가능성이 있다는 점 등을 이유로 심평원이 입원의 적정성 여부를 판단하는 것에 대해 우려하고 있습니다.
그런데, 특별법 제7조에 따르면, 수사절차에서 심평원에 입원의 적정성 여부에 대한 판단을 의뢰할지 여부는 수사기관의 재량사항입니다. 또한, 위 특별법 규정이 없더라도 수사기관은 형사소송법 제199조 제2항에 근거하여 심평원에 의견을 조회할 수 있으며, 심평원의 입원 적정성 심사결과가 법관의 판단을 기속하는 것은 아닙니다. 따라서, 특별법 제7조가 헌법 제27조에서 정한 재판청구권을 침해한다고 보기는 어렵습니다.
자동차보험의 특성상 환자는 사고 후 발생할 수 있는 후유증을 우려하여 최선의 진료를 요구하는 것이 일반적이고, 경우에 따라서는 교통사고 가해자 또는 그 보험회사와의 합의를 유리하게 이끌기 위한 목적으로 입원을 선호하는 경향이 있습니다. 의료법상 의료기관은 정당한 이유없이 환자의 진료를 거부할 수 없고, 자동차사고로 인한 상해의 상당부분이 피해자의 진술에 의존하는 경우가 많습니다. 그러다 보니, 피해자를 진료한 의료기관이 보험사기에 연루되어 선의의 피해를 입는 경우가 발생하고 있습니다.
이를 방지하기 위해서 의료기관은 피해자의 진술에만 의존하지 말고 객관적 검사를 통해 입원의 필요성 여부를 꼼꼼하게 판단할 필요가 있습니다. 그리고, 객관적 검사만으로 입원의 필요성을 인정하기 어려운 경우에는 환자의 증상과 입원이 필요한 사유를 진료기록부에 상세하게 기재하는 것이 좋습니다. 또한, 일정 기간 입원을 한 이후에는 입원이 계속적으로 필요한지 여부를 수시로 확인하면서, 만약 입원의 필요성이 인정되지 않는다고 한다면 환자측에 퇴원을 지시하고 그 내용을 진료기록부에 기재해 두는 것이 유리합니다.
특별법에 따르면, 환자의 보험사기에 가담한 의료기관이 자신이 직접 이득을 취득하지 않았다고 하더라도 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해지고, 보험사기이득액이 5억원 이상 50억 미만일 경우 3년 이상의 징역, 50억원 이상일 때에는 무기 또는 5년 이상의 징역에 처해 질 수 있습니다. 또한, 의료법에 따른 자격정지(또는 면허취소)와 의료기관 업무정지처분을 받을 수 있습니다. 따라서, 의료기관으로서는 보험사기에 연루되는 일이 없도록 최대한의 주의를 다해야겠습니다.
(출처 : 중랑구의사회보)
