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기고문/칼럼

[신태섭 변호사] 보험사기방지 특별법 이해하기

작성자 : 관리자 작성일 : 2017.04.04 14:00 조회수 : 461

보험사기방지 특별법 이해하기

 

법무법인 세승

신태섭 변호사

 

보험계약자 등의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지할 목적으로 보험사기방지 특별법이 제정되어 지난 2016930일부터 시행되고 있음에도 불구하고, 의료 일선현장에서는 아직까지 이에 대한 정확한 이해가 부족한 것이 현실이다. 이에 특별법상의 주요내용과 그에 따른 의료인들의 대처방안을 순차적으로 살펴보도록 하겠다.

 

먼저 보험사기행위보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 의미하며, 이러한 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 ‘10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해지게 된다. 만약 이러한 보험사기이득액5억원 이상 50억원 미만일 경우에는 ‘3년 이상의 유기징역으로, 보험사기이득액이 50억원 이상일 경우에는 무기 또는 5년 이상의 징역으로 가중처벌 됨을 각별히 주의할 필요가 있다.

 

다음으로 보험회사는 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하여서는 아니 되지만, 반면에 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 금융위원회에 보고할 수 있으며, 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하도록 규정되었다. 그리고 관할 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부 즉 입원적정성 여부에 대한 심사를 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 있다. 문제는 입원적정성 여부는 각 사례별로 의학적 전문지식을 갖춘 의료인 등이 판단하여야할 사안임에도 불구하고, 건강보험심사평가원이 기존의 요양급여비용의 적정성을 평가하듯이 비용효과성 측면에 치우진 심사결과를 수사기관에 통보할 우려가 있다는 점이다.

 

이러한 특별법상의 문제점들은 향후 개정논의 등을 통하여 신속히 개선할 필요가 있겠다. 다만 현 상황에서는 각 의료인들이 특별법 위반의 위험에서 벗어나기 위해 다음 몇 가지를 주의할 필요가 있다.

 

첫째, 해당 환자의 진술 또는 요청에만 근거하여 치료를 진행할 것이 아니라 보다 객관적인 검사 등을 통하여 입원의 필요성을 판단하여야 한다. 전적으로 해당 환자가 요청하는 내용의 입원이나 치료를 진행해서는 아니 된다. 둘째, 치료의 근거가 되는 위 객관적인 검사 등의 결과를 진료기록부에 상세하게 기재하여야 한다. 이는 향후 보험사기 해당여부를 판단할 때 유력한 증거자료로 활용되기 때문이다. 셋째, 환자에게 보험가입 여부를 먼저 물은 후에 진료하는 것은 가급적 지양해야 한다. 환자가 먼저 보험적용 여부를 문의하여 이를 답하는 것은 가능하나, 의료인이 먼저 환자에게 보험가입 여부를 묻는 것은 자칫 보험사기의 오해를 불러올 수 있기 때문이다. 넷째, 적정한 입원 기간이 도과하였음에도 퇴원을 하지 않는 해당 환자 및 보호자에게 퇴원을 지시하고 그와 같은 퇴원지시 내용을 진료기록부에 기재해야 한다. 즉 장기 입원환자에 대한 지속적인 모니터링이 필요한 것이다. 만약 거듭된 퇴원 지시에도 불구하고 장기 입원하는 경우에는 해당 환자를 상대로 병실인도청구의 소를 제기할 수도 있다.

 

각 의료인들은 위와 같은 내용들을 충분히 숙지하여 자칫 보험사기행위로 오인 받거나 수사를 받는 법적 위험으로부터 벗어나도록 하자.

 

(출처 : 의료정보)