알림마당

기고문/칼럼

[정재훈 변호사] 시력교정술의 비급여 대상 범위

작성자 : 관리자 작성일 : 2018.03.20 08:58 조회수 : 323

시력교정술의 비급여 대상 범위

 

법무법인 세승

정재훈 변호사

 

지난 2012년의 대법원 판결에 의하여 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위·약제 및 치료재료가 비급여 대상에 속한다면 외형상 급여대상에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외되고, 시력교정술을 시행하는 경우에 시력교정술 자체뿐만 아니라, 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰·검사·처치 등의 행위를 포함한 일련의 과정이 모두 비급여 대상으로 취급하여야 하는 것으로 정리가 되었다.

 

위 대법원 판결 있은 후 보건복지부가 판결 전인 2010년부터 2012년까지의 진료내역을 조사하여 요양급여비용 환수처분을 하고, 의사가 이에 불복하여 취소소송이 진행되어 최근 대법원을 거쳐 확정된 사례가 있어 소개하고자 한다.

 

보건복지부는 대법원 판결 후 시점인 2013년 원고에 대한 현지조사를 실시하였다. 조사대상은 2010년부터 2012년까지의 진료내역이었다. 진료내역 조사 결과 시력교정술 전후의 진찰·검사·처치 등에 관한 요양급여비용 청구를 적발하여 2015년 원고에 대하여 국민건강보험공단이 요양급여비용 환수처분을 하였다. 이에 원고는 취소소송을 제기하게 되었다.

 

1심 법원은 시력교정술의 비급여 대상 범위에 관하여 2012년 대법원 판결의 태도를 따르면서 시력교정술 전후의 진찰·검사·처치 등의 행위를 포함한 일련의 과정을 모두 비급여 대상으로 처리하여야 한다고 하였다. 다만, 조사 대상이 된 진료내역은 2010년부터 2012년까지의 기간에 관한 것인데, 이 기간은 대법원 판결에 의하여 시력교정술 비급여 대상 범위에 관한 논란이 정리되기 이전이었다는 점과 당시 서울고등법원의 2심 판결은 대법원 판결과 달리 시력교정술 전후에 시행하는 검사나 진료는 급여대상이라는 취지의 판결을 하였던 점 등 동기와 경위에 참작할 사정이 있어 요양급여비용의 전액에 대한 환수처분은 재량권 일탈·남용의 위법이 있다고 판시하였다.

 

그러나 2심 법원은 1심 법원의 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하였다. 그리고 이에 따른 원고의 상고에 대하여 대법원은 기각판결을 하였고 확정되었다. 2심 법원이 제시한 판결이유는 첫째로, 원고가 신뢰하였다고 주장하는 서울고등법원 판결은 미확정의 판결일 뿐만 아니라 이후 대법원 판결에 의하여 비급여 대상 범위가 최종적으로 정리된 이상, 원고가 주장하는 신뢰 및 동기등의 사유는 요양급여비용 환수처분의 환수금액을 감액하는 사유가 되지 못한다는 것이다. 서울고등법원 판결을 신뢰한 사정을 고려하지 않고 내려진 환수처분이 재량권 일탈·남용의 위법한 것이 아니라는 것이다. 둘째로, 원고의 비급여 수납대장에 의하면 본인부담금 관련 내용이 없어 검사비용 중 본인부담금이 특정되어 있지 않고 환자별로 비급여 비용이 같지도 아니하므로 본인부담금을 실제로 받았는지도 불분명하다고 하였다. 시력교정술 전 진찰료 및 검사비용을 요양급여비용으로 청구하면서도 가입자에 대하여는 비급여로 하였다고 볼 여지가 있다고 하여, 원고가 서울고등법원 판결을 신뢰하였다고 단정하기 어렵다고 하였다.

 

이 사건 판결은 2012년 대법원 판결의 취지에 따라 시력교정술 전후의 검사 등은 비급여 대상 범위에 속한다는 것을 다시 한 번 확인하였다는 점에서 의미를 가진다. 그리고 요양급여비용 환수처분에 관한 행정청의 재량권 일탈·남용을 주장하기 위해서는 최소한 본인부담금에 관한 부분이 특정되고 일관된 기준에 의하였다는 것이 전제되어야 그 설득력이 높아진다는 점 또한 이 판결이 시사하는 부분이라고 할 것이다.

 

<출처 : 월간안과정보>