실손의료보험 위기의 원인과 그 해법
법무법인 세승
대표변호사 현두륜
[백내장 수술 사례]
보험사에서 백내장수술 관련 보험상품으로 판매할 당시 백내장수술 후에 인공수정체를 삽입해야 한다는 점, 의료기술의 발달에 따라 다초점렌즈와 같은 고가의 의료장비가 개발될 수 있고 의료소비자나 의료인들은 이러한 최신의 장비를 선호한다는 점, 백내장 수술비용의 대부분은 비급여항목으로서 의료기관이 그 가격을 임의로 정할 수 있다는 점 등을 제대로 고려하지 않고 보험상품을 판매하였고, 그 결과 지금과 같은 상황이 초래되었다고 생각한다. 전형적인 보험설계의 잘못이다. 예전에 요실금 실손보험 사례도 마찬가지이다.
표준약관 개정에 대한 승인권을 갖고 있는 금융감독원 역시 책임에서 자유로울 수 없다. 백내장 수술 이후의 인공수정체 삽입시술은‘신체의 필수 기능 개선’을 목적으로 하는 것이므로, 단순한 시력교정술과는 동일시할 수 없다. 최근 선고된 판결(서울중앙지방법원 2022. 12. 8. 선고 2021나2539 판결)에서도, 법원은 “백내장 환자들에 대한 다초점 인공수정체 삽입 시술은 개정된 보험약관의 보상하지 않는 사항 중 ‘신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료’에 해당된다고 보기 어려운 측면이 있다”라고 판시한 바 있다. 따라서, 금융감독원이 표준약관 변경을 승인해 준 부분은 적절하다고 볼 수 없다.
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출처 : 의학신문(http://www.bosa.co.kr)
