1. 사건의 경위

⑴ 원고는 실손보험사인 피고와 사이에서 피보험자인 원고가 질병으로 의료기관에 입원하여 치료를 받음으로써 발생하는 입원의료비 중 본인부담분의 90%를 보험금으로 지급하겠다는 내용의 보험계약을 체결한 자로, 요추부 및 경추부 추간판 탈출증 및 양측 슬관절 골관절염 등의 진단을 받고, 35일간 이 사건 병원에 입원하여 치료를 받았다.

⑵ 원고에 대한 입원의료비 총액은 47,863,072원이었으나, 공단부담금을 제외한 43,587,550원만이 환자본인부담금 진료비로 청구되어, 원고는 일단 본인부담치료비로 2,000만 원만을 병원에 결제하고 퇴원하였다.

⑶ 이 사건 치료행위로 인하여 발생된 요양급여비용에 대한 청구를 받은 건강보험심사평가원은, 원고에 대한 입원은 29일 정도가 적정하고 그 이후에는 외래 주3회 통원치료가 적정하다고 보아 요양급여비용을 감액하였다.

⑷ 이후 원고는 피고에게 위 43,587,550원을 실손의료비 보험금으로 청구하였으나, 피고는 원고의 치료가 ‘과잉치료’에 해당하고 원고가 청구하는 의료비 항목에는 보험약관상 보장대상에서 제외되는 항목이 있다는 이유로, 원고에게 3,256,470원만을 보험금으로 지급하였다.

2. 판결 요지

가. 관련 법리

의료인이 하는 의료행위에 대하여는 의료법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우 외에는 누구든지 간섭하지 못하고(의료법 제12조 제1항), 의료인은 진료 요청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못하며(의료법 제15조 제1항), 의사는 환자의 건강상태 등과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다(대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결 참조). 환자에 대한 의료행위는 구체적인 경우에 개개의 환자의 상처 부위나 상태에 따라 담당 전문의사가 판단하여 치료를 행하는 것이므로 그 치료행위에 대하여 사후에 과잉진료 여부를 판단하거나 치료비 산정에 잘못이 있다는 점을 인정하기 위하여는, 보다 객관적이고 신빙성 있는 우월한 증거가 있어야 한다(대법원 1995. 12. 8. 선고 95다3282 판결 참조).

그리고 의사가 실손의료비보험제도 등을 악용하여 과잉진료 행위를 한 것이 사실이라도 하더라도, 환자가 다수의 보험계약 등을 이용하여 부정한 이익을 취할 목적으로 의사와 통모하거나 과잉진료행위가 이루어짐을 알면서도 이를 용인하거나 유도하는 등 불법행위나 사회질서에 반하는 행위를 한 것이 아닌 한, 의사의 판단과 치료행위에 수동적으로 응하여 과잉진료라는 결과가 발생하였다고 하더라도 보험약관상 보험금 지급사유 요건을 충족하는 보험금의 지급을 거절할 수는 없다.

다만, 과잉진료 행위가 이루어진 것임이 분명하거나 그러한 가능성이 높음에도 실손의료비보험에서 보험금을 제한 없이 받을 수 있도록 한다면, 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 실손의료비보험 제도의 근간을 해치게 된다. 따라서 설령 과잉진료행위가 피보험자의 적극적 관여 또는 의사와의 담합에 따른 불법적인 행위나 기타 사회질서에 반하는 행위로 인하여 자행된 것이 아니라 하더라도, 피보험자로서는 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 자신에게 행하여지는 치료행위가 과잉진료행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것이므로, 자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비보험 제도를 이용하여 부정한 이익을 취하게 되어 결과적으로는 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가시키며 실손의료비보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있다고 할 것이고, 이러한 주의의무를 게을리 한 것으로 인정할 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비추어 실손의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다.

나. 이 사건에서의 판단

이 사건에 관하여 재판부는, 피보험자인 원고가 이 사건 과잉진료행위에 적극적으로 관여하였거나 이 사건 병원의 과잉진료행위에 대하여 명확히 인식하였다고는 볼 수 없으나, 사회적 평균인로서의 주의만 기울였다면 자신에게 행하여지는 치료행위가 과잉진료행위에 해당함을 충분히 알 수 있었을 것임에도 이를 게을리 하였다고 보아, 실손의료보험 금액을 1,000만 원으로 감액함이 타당하다고 판시하였다.